高血压病 高血压(hypertension)是一种以体循环动脉血压持续升高为特征的心血管综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、大脑和血管的损害，最终导致这些器官功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压分为原发性高血压(essential hypertension，即高血压病，通常简称为高血压)和继发性高血压(sec-ondary hypertension)。原发性高血压占高血压的95％以上，老年人群发病率较高。 本病多属于“眩晕”“头痛”“中风”范畴，并与“不寐”“心悸”等相关。 【病理机制】 高血压的病因尚不完全清楚，目前认为高血压是在一定的遗传易感性基础上，多种后天因素共同作用的结果。公认的病因和危险因素有遗传、高钠低钾饮食、缺乏体育运动、肥胖、吸烟、饮酒、社会心理因素、睡眠呼吸暂停等。此外，老年人动脉弹性下降与本病密切相关。 本病发病机制与交感神经系统活性亢进、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、血管内皮功能紊乱、胰岛素抵抗、神经体液调节异常和平衡失调以及心血管局部旁分泌或自分泌功能紊乱等有关。 高血压的主要病理改变存在于动脉、心脏、脑、肾脏和视网膜。 1.动脉 ①小动脉:小动脉病变是高血压病最重要的病理改变。早期可出现全身小动脉痉挛，随着病情的发展可引起小动脉玻璃样变，中层出现血管壁的重构。各期的小动脉病变可使小动脉管腔狭窄，促使高血压持续和发展。小动脉病变常累及腹腔器官、视网膜及肾上腺包膜的细动脉及肾脏入球动脉，最终导致组织器官的缺血、损伤。②大动脉:随着年龄增长，大动脉顺应性下降，是老年人收缩期高血压的重要原因。病理改变为中膜增厚，主要累及冠状动脉、脑动脉和颈动脉。 2.心脏 高血压持续存在致使左心室负荷加重，日久引起左心室肥厚与扩大，是高血压病心脏最特征性的改变。长期的动脉管腔狭窄导致周围血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因，最后引起高血压性心脏病，甚至心力衰竭。 3.脑 高血压可造成脑血管从痉挛到硬化的一系列改变，在小动脉硬化的基础上，促使血栓形成而产生脑梗死。颅内外动脉内壁上的粥样斑块脱落可造成脑栓塞。脑动脉的微动脉瘤在血管痉挛、血管压力波动时会发生破裂出血。 4.肾脏 长期高血压使肾小球囊压力增加，肾小球纤维化，肾小管萎缩，加上肾动脉硬化，进一步导致肾实质缺血和肾单位不断减少，严重者导致肾衰竭。急进型高血压时，入球小动脉与小叶间动脉发生增殖性动脉炎和纤维素样坏死，在短期内可出现肾衰竭。 【病因病机】 本病主要由年老体虚，肾精亏损，或体质禀赋偏颇，瘦人阴虚多火，肥人气虚多痰，或情志不遂，忧郁恼怒太过，或饮食不节，嗜酒无度，过食肥甘，湿热内蕴，或病后体虚以及跌仆损伤，致使脏腑、经络气血功能紊乱，阴阳失去平衡，清窍不利，形成以头晕、头痛等为主要表现的高血压。 本病病位在头窍，与肝、脾、肾三脏相关。病理性质以本虚标实居多，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴、瘀血阻络为标。风、火、痰、瘀、虚是高血压病的常见病理因素。在高血压病的病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病入络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。 【诊断要点】 本病绝大部分起病隐匿，进展缓慢，早期无症状，有的患者是在体检中发现。常见的症状有头晕、头痛、后颈部僵硬疼痛、耳鸣以及情绪易波动、失眠健忘等。病程后期心、脑、肾等靶器官受损及有并发症时，可出现相应的症状。当年龄≥60岁，诊室测量静息坐位肱动脉血压持续或非同日3次以上升高时，结合病史与相关实验室检查，如微量白蛋白尿、血液生化、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查等，可作出分期诊断，判断有无靶器官损害，同时判断是否为原发性高血压或继发性高血压病。 老年人高血压的特点是:①收缩压增高为主。②脉压增大。③血压波动大。④容易发生直立性低血压。⑤常见血压昼夜节律异常。⑥常与多种疾病共存。 高血压诊断应该包括心血管危险因素、靶器官损害与相关临床情况及危险分层的评估。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压(表10－1)伴一项及以上危险因素(表10－2)，合并糖尿病、心脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险极高危患者(表10－3)。 老年高血压几乎皆为原发性，继发性患者很少见。尽管如此，仍应排除继发于肾脏、内分泌、血管和颅脑等病变的患者。本病患者多并发或合并脑、心、肾等器官病变，其中以脑血管意外、冠状动脉粥样硬化性心脏病最为常见，诊断时应予以注意。 表10－1 血压水平的分类
注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 表10－2 影响高血压患者预后的危险因素
注:TC:总胆固醇；LDL－C:低密度脂蛋白；HDL－C:高密度脂蛋白；BMI:体重指数；LVMI:左心室质量指数；IMT:内膜中层厚度；PWV:脉搏波传导速度；eGFR:估测的肾小球滤过率。 表10－3 高血压患者心血管风险水平分层
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