【辨证论治】 1.辨证要点
本病为本虚标实之证,主要是上实下虚。上实为肝阳上亢,肝火、肝风上扰,气血并走于上,瘀血痰浊阻滞,症见头晕头痛、口干口苦、面红目赤、烦躁易怒。胸闷,腹胀痞满,肢体沉重,舌胖苔腻,脉濡滑者,属痰浊内阻;头晕阵作,偏身麻木,口唇发紫,舌紫,脉弦细涩,属瘀血阻滞。本虚为肝肾阴虚,或肾阳虚衰。头晕目眩,耳鸣,五心烦热,不寐多梦,腰膝酸软,脉细数或细弦者,属肝肾阴虚;头晕眼花,形寒肢冷,心悸气短,腰膝酸软,舌淡胖,脉沉弱者,属肾阳虚衰。 2.治疗原则
治疗以补虚泻实、调整阴阳为原则,治法有从标从本之异。急者多偏实,可选用息风、潜阳、清火、化痰等法,以治其标为主。缓者多偏虚,当用补益气血、益肾、养肝、健脾等法,以治其本为主。 3.证治分类 (1)肝阳上亢证 症状:头晕头痛,面红目赤,口干口苦,烦躁易怒,大便秘结,小便黄赤。舌质红,苔薄黄,脉弦有力。 证候分析:肝阳风火上扰清窍则眩晕头痛,面红目赤;肝胆火旺则急躁易怒,口干口苦,大便秘结,小便黄赤;舌质红,苔黄,脉弦皆是阳亢火旺之征。 治法:平肝潜阳。 代表方:天麻钩藤饮加减。 常用药:天麻、钩藤、石决明平肝潜阳;栀子、黄芩、菊花清泻肝火;牛膝、桑寄生、杜仲补益肝肾;茯神、夜交藤养心安神;益母草活血利水以降压。 阳亢化风者,加羚羊角、珍珠母镇肝息风;便秘者,加大黄、芒硝通便泻热。 (2)痰湿内盛证 症状:头重如蒙,困倦乏力,胸闷,腹胀痞满,少食多寐,呕吐痰涎。舌胖,苔腻,脉濡滑。 证候分析:痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,上蒙清窍,则头重如蒙,多寐;痰浊阻滞中焦气机,故见胸闷,腹胀痞满,少食,呕吐痰涎;舌体胖,苔白腻,脉弦滑皆为痰湿中阻之象。 治法:祛痰降浊。 代表方:半夏白术天麻汤加减。 常用药:半夏、白术、橘红、茯苓、甘草健脾化痰降逆;天麻平肝息风。 眩晕较甚,呕吐频作者,加代赭石、竹茹降逆化痰;脘闷不食,加白蔻仁、砂仁化石和胃;耳鸣,加石菖蒲、远志化痰开窍;胸闷气促,烦躁呕吐,舌红苔黄腻者,加枳实、竹茹、黄芩、黄连清热化痰。 (3)瘀血内停证 症状:头痛经久不愈,固定不移,头晕阵作,偏身麻木,口唇发紫。舌紫暗,有瘀点或瘀斑,脉弦细涩。 证候分析:瘀血阻络,气血不畅,脑失所养,故眩晕,头痛,偏身麻木;口唇紫暗,舌紫暗,有瘀点或瘀斑,脉涩或细涩,均为瘀血内阻之征。 治法:活血化瘀。 代表方:血府逐瘀汤加减。 常用药:生地、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血养血;柴胡、牛膝、枳壳调畅气机。 气虚明显者,加黄芪、山药补气活血;阳虚明显者,加仙茅温阳化瘀。 (4)肝肾阴虚证 症状:头晕目眩,耳鸣,目涩咽干,五心烦热,盗汗,不寐多梦,腰膝酸软,大便干涩,小便热赤。舌红,苔少或光剥,脉细数或细弦。 证候分析:肾精不足,髓海空虚,脑失所养,故头晕目眩;肝肾同源,精血同源,肝肾阴虚,肾开窍于耳,故耳鸣;肾精不足,心肾不交,故不寐多梦;腰为肾之府,肾虚则腰失濡养,故腰膝酸软;肾虚精关不固则遗精滑泄;肾阴虚则生内热,故五心烦热,盗汗;舌红,苔少或光剥,脉细数为阴虚之征。 治法:滋补肝肾,平潜肝阳。 代表方:杞菊地黄丸加减。 常用药:熟地、山萸肉滋补肝肾;山药滋肾补脾;泽泻泻肾降浊;丹皮泻肝火;茯苓渗脾湿;枸杞子、菊花养肝明目。 大便秘结者,加玄参、火麻仁润肠通便;虚烦不寐者,合黄连阿胶汤滋阴降火,养心安神。 (5)阴阳两虚证 症状:头晕眼花,耳鸣,形寒肢冷,心悸气短,腰膝酸软,小便短少,下肢浮肿,遗精阳痿,夜尿频数,大便溏薄。舌淡胖,脉沉迟。 证候分析:肾精亏虚,髓海不足则头晕眼花,耳鸣;肾阳不足,失于温煦则形寒肢冷,心悸气短,腰膝酸软;阳气衰微,精关不固则遗精、阳痿;肾阳虚,气化无权则小便短少,下肢浮肿,夜尿频数;舌淡胖,脉沉迟均为阳气亏虚之象。 治法:滋阴温阳。 代表方:济生肾气丸加减。 常用药:肉桂、附子温补肾阳;白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便;生姜温散水寒之气;白芍调和营阴;牛膝引药下行,直驱下焦,强壮腰膝。 便溏者,加四神丸温肾散寒,涩肠止泻;小便短少,下肢浮肿者,加葶苈子利水消肿。 【西医治疗】 1.治疗目标
老年高血压的主要治疗目标是保护靶器官,最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。一般高血压患者,应将血压降至140/90mmHg以下;65岁及以上的老年人,收缩压应控制在150mmHg以下,如能耐受还可进一步降低至140/90mmHg以下;伴有糖尿病、肾脏疾病或病情稳定的冠心病高血压患者,治疗宜个体化,一般可将血压降至130/80mmHg以下;脑卒中后的高血压患者,一般血压目标为140/90mmHg;处于急性期的冠心病或脑卒中患者应按相关指南进行血压管理;舒张压低于60mmHg的冠心病患者,应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 2.非药物治疗
非药物疗法是降压治疗的基本措施,包括纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯。具体内容如下:①减少钠盐的摄入,增加钾盐摄入,建议每日摄盐量少于6g。同时,警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。②调整膳食结构,鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。③控制总热量摄入并减少膳食脂肪和饱和脂肪酸摄入。④戒烟,避免吸二手烟。⑤限制饮酒。⑥适当减轻体重。⑦规律适度的运动。⑧减轻精神压力,避免情绪波动,保持精神愉快、心理平衡和生活规律。 3.降压药物治疗 (1)降压药物应用的基本原则 ①小剂量:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要逐步增加剂量。②优先选择长效制剂:为了有效地防止靶器官损害,尽可能使用每天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物。③联合用药:在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以两种或多种降压药物联合应用,以使降压效果增大而不增加不良反应。④个体化:根据患者的病情、耐受性、个人意愿及承受能力,选择适合患者的降压药物。 (2)常用降压药物 ①利尿剂:尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭者,也是难治性高血压的选择用药。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等。在我国,常用的噻嗪类利尿剂有氢氯噻嗪和吲哒帕胺。噻嗪类利尿剂易引起低血钾,导致血糖、尿酸、胆固醇增高,其不良反应与剂量密切相关,故通常采用小剂量。痛风者禁用;高尿酸血症及明显肾功能不全者慎用;糖尿病、高脂血症慎用。 ②β受体阻滞剂:适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。高度心脏传导阻滞和哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺疾病、周围血管疾病或糖、脂代谢异常者慎用。 ③钙通道阻滞剂(CCB):尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压伴稳定性心绞痛、冠状动脉硬化、颈动脉硬化及周围血管病患者。根据药物的分子结构和作用机制分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,前者如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等,后者有维拉帕米和地尔硫卓。此类药物常见不良反应为反射性交感活性增强引起的心率快、面潮红、头痛和踝部水肿,长效制剂不良反应明显减少。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症,但心动过速与心力衰竭患者应慎用。 ④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):除降压作用外,还具有良好的靶器官保护和减少心血管终点事件作用。适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等。主要的不良反应是刺激性干咳,多见于用药初期,症状较轻者可坚持服药,不能耐受者可改用ARB。其他不良发应有低血压、皮疹,偶见血管性水肿,长期应用可导致高钾血症。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症。 ⑤血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、预防心房颤动、冠心病、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者,以及不能耐受ACEI的患者。常用药有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。此类药物不良反应少见,偶有腹泻,长期应用可使血钾升高。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症。 ⑥α受体阻滞剂:不作为一般高血压治疗的首选药,适用于高血压伴前列腺增生者,也用于难治性高血压患者的治疗。如哌唑嗪、特拉唑嗪等。开始用药应在入睡前,以防止体位性低血压的发生,使用中注意测量坐位、立位血压,最好使用控释制剂。体位性低血压禁用,心力衰竭者慎用。 (3)降压药物的联合应用 2级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害的高危人群,往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物,如仍不能达到目标水平,可在原药基础上加量,或给予3种或以上降压药物。我国临床推荐的联合治疗方案为:①主要推荐的优化方案:二氢吡啶类CCB+ARB;二氢吡啶类CCB+ACEI;ARB+噻嗪类利尿剂;ACEI+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。②次要推荐的方案:利尿剂+β受体阻滞剂;α受体阻滞剂+β受体阻滞剂;二氢吡啶类CCB+保钾利尿药;噻嗪类利尿剂+保钾利尿药。 【综合治疗】 1.针灸治疗
①耳针:取皮质下、神门、心、交感、降压沟。每穴捻针半分钟,留针30分钟,每日1次。揿针埋藏或王不留行籽按压,每次选取2~3穴,可埋针1~2天,10天为疗程。②体针:主穴取风池、曲池、足三里、太冲。肝火炽盛加行间、太阳;阴虚阳亢加太溪、三阴交、神门;痰湿内盛加丰隆、内关。 2.放血疗法
常规消毒,采用针或三棱针点刺耳尖穴,每侧放血5~10滴,2日1次,10次为1疗程。适用于高血压病肝阳上亢证。 【临证备要】 1.补虚与泻实兼施
阴阳气血亏虚是高血压发病的关键,且与肝、脾、肾关系密切。高血压多为本虚标实之证,本虚是基础,所以常须补虚与泻实兼施,或在标实证缓解之后治本补虚,如滋养肝肾合平肝潜阳,健脾益气合化痰降逆,益气养阴合活血化瘀。 2.高血压从肝论治
肝为风木之脏,内寄风火,体阴而用阳,其性刚劲,故高血压与肝关系最为密切。由于老年人体质因素及病机演变的不同,可表现肝阳上亢、内风上旋,水不涵木、虚阳上扰,阴血不足、血虚生风,肝郁化火等不同的证候,或常见风火相煽,风痰上扰。因此,临证之时当根据病机的异同选择平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝、滋阴、化痰诸法。 3.警惕阳亢化风
老年高血压以虚实夹杂为主,其中因肝肾阴亏、肝阳上亢而导致者,若肝阳暴亢,阳亢化风,夹瘀夹火,窜走经隧,可以出现眩晕头胀、面赤头痛、肢麻震颤,甚至晕倒等症状,当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化,以防病情变化。 【预防调护】 高血压及其并发症是我国人群疾病死亡的首位病因,因此必须及早发现、及时治疗、终生服药,尽量防止靶器官损害,减少其严重后果。 高血压的预防分为三级:一级预防针对高血压病的高危人群,减少高血压病的发生;二级预防是针对高血压患者,采用简便、有效、安全、价廉的药物进行药物治疗;三级预防针对高血压重症的抢救,预防其并发症的发生和死亡。 健康宣教,保持健康的生活方式非常重要。生活中要注意劳逸结合,情绪乐观。饮食不宜太精细,多吃富含营养而热量较低的食物,每日盐的摄入不超过6g,少食油腻、动物内脏及含糖的食物。 【名医验案】 潘某,女,63岁,工人。病史摘要:患有原发性高血压病20余年,常服中西药物治疗,但血压始终升降不定,且呈逐渐上升趋势,170~202/100~125mmHg。初诊:1997年2月15日。头胀痛,视物模糊,左侧目睛转动欠灵,左手足清冷不温,左臂乏力,难持重物,肢麻,腿足酸软,足底酸痛,舌苔薄,质淡,脉细。血压170/125mmHg,肾功能正常。肾阳亏虚,肝失温养,风木内动,气血失调。 处方:仙灵脾10g,仙茅10g,巴戟肉10g,当归10g,炒杜仲15g,桑寄生15g,川芎10g,枸杞子10g,大生地黄10g,天麻10g,鸡血藤12g,怀牛膝10g,灵磁石25g。7剂,每日1剂。 二诊:1997年2月22日。药后头昏胀、怕冷减轻,左足冷,左半侧胸闷,噫气为舒,右目模糊,苔薄质淡。血压160/96mmHg。温养肝肾有效,原法巩固,原方加青木香6g,每日1剂。 三诊:1997年4月16日。药服1月,停用3周,头昏不显,左手臂酸软麻木,左下肢筋脉牵引疼痛,足底酸痛,行走不利,苔薄质淡,脉细。血压160/90mmHg。肝肾亏虚,气血失调,仍予温养。2月15日方去大生地、灵磁石,加天仙藤12g,豨莶草15g,每日1剂。 四诊:1997年5月28日。服药1周后血压146/84mmHg,连服月余,血压稳定,未见波动。今测血压142/84mmHg,左侧足膝关节仍酸胀,下肢筋脉拘急,足底酸痛,行走不利,右手臂时有麻胀,苔淡黄薄腻、质黯紫,脉沉细。肝肾不足,阴中火衰,守法巩固。此后常来调治,血压始终在正常范围,用药随症加减,但治法始终不变,至今6年,效果堪称显著。 按语:高血压病多系本虚标实,临床多见肝肾阴虚,风阳上扰证。本案属肾阳亏虚,肝失温养,又有风木内动,气血失调,较为少见。周仲瑛教授在治疗中用仙灵脾、仙茅、巴戟肉、炒杜仲、桑寄生、怀牛膝温阳补肾以暖肝,当归、川芎、枸杞子、大生地黄补肝肾之阴血,天麻、灵磁石平肝息风,鸡血藤活血通络。整体调治,肾阳得复,肝得温养,肝风平降,气血调达,故血压得降。 [周仲瑛.清温异治高血压病验案.南京中医药大学学报,2004,20(5):261-262] |