充血性心力衰竭 充血性心力衰竭(congestive heart－failure，CHF)简称心衰，是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为主要临床表现的一组临床综合征。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。冠状动脉疾病、高血压病、心肌病、瓣膜病、肺心病是老年人心力衰竭的主要原因，几乎所有的心脏疾病最终都会发展为心力衰竭。本病早期若能及时治疗，可延缓病情进展。中后期病情复杂难治，一般预后较差。 本病多属于“胸痹”“心悸”“喘证”“水肿”“虚劳”的范畴。 【病理机制】 心肌舒缩功能发生障碍时，最根本问题是心排血量下降，引起血流动力学障碍，维持心脏功能的每一个代偿机制的代偿能力都是有限的，长期维持最终发生失代偿，即可引起心衰。 1.血流动力学改变
根据Frank－Starling定律，随着心室充盈压的升高，心肌纤维牵张，一定范围内心肌收缩力增强，心搏排血量相应增加，心功能增强。随着心室充盈压的进一步增加，心室扩张，舒张末压力增高，相应的心房压、静脉压也随之升高，待后者达到一定程度而失代偿时即出现肺或腔静脉淤血。 2.心肌肥厚 当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚为主要代偿机制，心肌肥厚以心肌纤维增多为主，心肌整体能源不足，继续发展至细胞死亡。心肌肥厚者，心肌顺行性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高，客观上已存在心功能障碍。 3.神经体液的代偿机制
当心排血量不足时，心房压力增高，神经体液机制进行代偿。①交感神经兴奋性增强:心功能不全患者血中去甲肾上腺素(NE)水平升高，作用于心肌β1肾上腺能受体，增强心肌收缩力并提高心率，以提高心排血量。与此同时，周围血管收缩，心脏后负荷增加，心率加快，均使心肌耗氧量增加，日久则导致心衰。②肾素－血管紧张素系统(RAS)激活:由于心排血量下降，肾血流量减低，引起RAS激活。一方面使心肌收缩力增强，周围血管收缩，保证心脑血供，同时促进醛固酮分泌，使水钠潴留，增加心脏前负荷，对心力衰竭起代偿作用。另一方面，心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等细胞和组织的重塑，可加重心肌损伤和心功能恶化。③心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP):ANP主要存在于心房，具有扩张血管、利尿作用。BNP主要储存于心室肌内，作用与ANP类似。心力衰竭时，心室壁张力增加，ANP、BNP分泌增加，降解很快，生理效应明显减弱。④精氨酸加压素(AVP):由垂体分泌，具有抗利尿和收缩周围血管的生理作用，心力衰竭时血浆AVP升高，水潴留增加，周围血管的收缩使心脏后负荷增加，使心衰加重。⑤内皮素:具有很强的收缩血管作用，血浆内皮素水平与肺动脉压力升高相关，可致细胞肥大，参与心脏重塑。 4.心肌损害和心室重塑
原发性心肌损害和心脏负荷过重使心功能受损，导致心室扩大、心室肥厚等各种代偿变化。在此过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环，促使疾病进展，最终导致心衰。 【病因病机】 本病多因宿患心悸、胸痹、咳喘、哮证等，病久及心，或因年老心脏虚衰，血脉失主，血滞为瘀，水停为饮，害及五脏。外邪、劳倦、情志、服药不当等常为诱发或加重因素。 本病病位在心，涉及肺、肝、脾、肾。基本病理以虚为本，多虚中夹实。虚以阳气虚衰为主，实多血瘀、水饮为患，或夹寒、热、痰浊诸邪。正虚与邪实相互影响，形成心失所养、肾虚失纳、肺虚失肃、脾虚失健、气滞血瘀、脉络痹阻、水饮泛滥、凌心犯肺等多脏同病的虚实错杂证候，甚则发生心气衰竭、心阳欲脱的危象。 【诊断要点】 根据明确的心脏器质性病变，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。一般将左心衰的呼吸困难，右心衰的颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿作为诊断的重要依据。呼吸困难是老年人左心衰竭的最主要症状，表现为:①劳力性呼吸困难。②阵发性夜间呼吸困难。若伴有哮喘可称为心源性哮喘，是左心衰竭的早期典型表现。轻者坐起后数分钟可缓解，重者可伴阵咳、咯泡沫痰，甚至发生急性肺水肿。③端坐呼吸。肺淤血达到一定的程度时表现为严重呼吸困难。右心衰继发于左心衰而形成全心衰时，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。另外可伴随乏力、疲倦、头晕、心慌、食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘及上腹疼痛等胃肠道症状，尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退等肾脏症状，以及右上腹饱胀不适、肝区疼痛导其他症状，脑缺氧严重者可伴有嗜睡、神志错乱等精神症状，严重者可发生昏迷。 左心衰竭需与支气管哮喘、慢性支气管炎并发肺水肿、气管癌或支气管肺癌、代谢性酸中毒等鉴别，右心衰竭需与肾源性水肿、门脉性肝硬化、腔静脉综合征等鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨主症
喘促多是肺气不足，水饮凌肺，肺失宣肃，或肾气亏损，摄纳无权。若喘促声低，气短欲断，慌张气怯，符合虚喘之辨证；若口唇紫暗，呼吸短促，咯痰，下肢浮肿，则属血瘀水阻之实喘。心悸多由心气不足，宗气外泄所致。心悸怔忡兼有盗汗、乏力、心烦者，为气阴两虚；如兼面色苍白，水肿畏寒，肢冷脉涩者，则为心肾阳虚；伴气喘、烦躁、大汗、四肢厥冷者，则属阳气虚脱的危重证候。本病水肿发生较慢，多从下肢开始，下陷难起，一般无表证，属阴水；如患者四肢厥冷，下利完谷，为脾虚；短气喘息，咳嗽、咯血，为肺气失宣；小便短少，为膀胱气化不利。 (2)辨阴阳气血
阴阳气血虚衰是导致心衰的根本原因，心气虚是心衰的最基本病机。心气虚的特点是心悸气短、动则尤甚。心气虚再加形寒肢冷则为心阳虚，心气虚兼头昏则为心血虚，心气虚兼心烦少寐则为心阴虚。 (3)辨证候演变
本病多继发于他病，病程长，容易反复，有逐渐加重之势。某些急性病能使心阳骤衰，其发病急剧，病势危急。病机转化主要是正和邪两者的变化，而关键是心气、心阳的盛衰。如阳气渐复，邪气渐除，则病情好转；若心气、心阳渐衰，邪气渐盛，则心阳虚衰、阳气虚脱、阴阳离决或阴阳俱竭而死亡。 2.治疗原则
补气、活血、利水是治疗本病之要法。补气即补益心气，佐以温阳或滋阴；活血即活血化瘀，或益气化瘀，或温阳化瘀，以消除瘀血；利水即利水化湿，或益气利水、温阳利水、化瘀利水、宣肺利水、泄肺利水、健脾利水、温肾利水，以祛除水肿。本病病程较长，久病及肾，导致肾气不足，故缓解期宜补肾固本。 此外，心衰早期多表现为心肺气虚，以后逐渐影响到脾肾，后期则以心肾阳虚为主，并伴有不同程度的瘀血、痰浊、水饮，形成虚实夹杂之证。补虚、祛痰、利水、活血等治法应灵活运用，以标本虚实兼顾。 3.证治分类 (1)阳虚水困证 症状:心悸气短，下肢水肿明显，甚至腰骶及周身浮肿，腰膝酸冷，恶寒，乏力或伴有腹水，腹胀纳少，尿少，大便溏。舌淡胖，苔白滑，脉沉弱结代。 证候分析:脾肾阳虚，胸阳不振，故见心悸气短，乏力；脾阳不振，健运失司，气不化水，故见下肢水肿明显，甚至腰骶及周身浮肿；肾阳不足，腰府失煦，卫阳不振，故见腰膝酸冷，恶寒；脾虚不运，转输无力，故见腹胀纳少，大便溏；肾阳亏虚，水液失于蒸腾，膀胱气化失司，故见腹水，尿少；舌淡胖，苔白滑，脉沉弱结代为阳虚水困之征。 治法:补脾温肾，化气利水。 代表法:实脾饮加减。 常用药:附子、干姜温阳散寒；黄芪、茯苓、白术、甘草健脾补气；木瓜、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓利水祛湿。 脘腹胀满，纳少者，加苏叶、陈皮、厚朴理气宽胸；浮肿，尿少明显者，加肉桂、冬瓜皮、五加皮温阳利水；阳虚水泛，见咳喘，难以平卧者，加桂枝、甘草、五加皮、生龙骨、生牡蛎化饮纳气；偏肾阳虚者，用济生肾气丸合真武汤温补肾阳。 (2)水凌心肺证 症状:咳喘，心悸不宁，气短，动则尤甚，端坐倚息，不能平卧，痰白而稀，面白唇青，尿少。舌质淡黯，苔白或白润，脉虚数或沉弱。 证候分析:年老久病，肾阳衰弱，水气泛滥，心阳受损，则心悸不宁，气短，动则尤甚；水邪干肺，肺失宣降，故见咳喘，端坐倚息，痰白而稀；肾阳虚，气化不利，则面白，尿少；阳虚血脉失于温煦而凝滞，则见唇青；舌质淡黯，苔白或白润，脉虚数或沉弱为水凌心肺之征。 治法:补肺益肾，纳气利水。 代表法:济生肾气丸加减。 常用药:熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾；附子、肉桂温肾助阳；泽泻、茯苓、车前子渗湿利水；牡丹皮清肝火；牛膝强壮腰膝，引水下行。 咳喘明显者，加葶苈子、桑白皮泻肺；脘腹胀满明显者，去熟地黄、麦冬，加苏叶、木瓜、焦槟榔、白术健脾理气；偏于肺虚者，加黄芪益气。
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