(3)气阴两虚证 症状:心悸气短，动则喘息，多汗，口干，心烦，头昏耳鸣，少寐，腰酸腿软，脘腹胀满，下肢浮肿。舌淡红，少苔，脉细数或结代。 证候分析:气阴两虚，血行不畅，心脉失养，则见心悸、心烦、少寐；气虚则见气短，动则喘息；阴血不足，清窍失养，则见头昏耳鸣；阴虚腰府失养，则见腰酸腿软；气阴不足，虚热内生，则见多汗，口干；脾肾气虚，转输无力，则见脘腹胀满，下肢浮肿；舌淡红，少苔，脉细数或结代为气阴两虚之征。 治法:益气养阴，补益心肾。 代表法:生脉散加减。 常用药:人参、麦冬、五味子益气养阴；黄芪、白术补脾益气；熟地黄、玉竹滋补脾肾；丹参、茯苓健脾养心。 口干，心烦内热者，人参易西洋参或太子参，去白术，加生百合、知母滋阴益气；胸闷、胸痛者，加川芎、瓜蒌、薤白宽胸止痛；胁下瘀块者，加三棱、莪术破血行气；气虚较著者，加重黄芪用量；水肿者，加泽泻、猪苓、车前草利水消肿。 (4)气虚血瘀证 症状:心悸怔忡，动则尤甚，面色紫暗，唇绀，胸闷甚至胸痛，脘腹胀满，下肢水肿，甚或腹水，胁下癥块，小便少，大便秘。舌黯有瘀斑瘀点，脉沉涩。 证候分析:心肾气虚，胸阳不振，气机不畅，血行瘀滞，故见心悸怔忡，动则尤甚；气虚无力运血，心血瘀阻，故见胸闷甚至胸痛；血行瘀滞，肌肤失荣，则见面色紫暗，唇绀；肾虚开阖失常，水饮内停，故见脘腹胀满，下肢水肿，甚或腹水；水阻血瘀，气机不畅，肝失疏泄，日久则见胁下癥块；肾司前后二阴，肾虚膀胱气化无权，则见小便少，大便秘；舌黯有瘀斑瘀点，脉沉涩为气虚血瘀之征。 治法:补气活血，化瘀利水。 代表法:补阳还五汤加减。 常用药:炙黄芪、红参益气温阳；桃仁、丹参、川芎、当归、郁金活血化瘀；茯苓、猪苓、葶苈子利水渗湿。 气虚甚者，重用红参；阳气不振，水肿甚者，加附子、桂枝、泽泻温阳泻水；血瘀日久，瘀积坚实者，加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫破血化瘀；腹水者，加川椒目、大腹皮、车前子利水；胸水者，加葶苈子、桑白皮行水消肿；肾气虚为主者，用济生肾气丸。 (5)阳脱阴竭证 症状:喘憋，心悸，烦躁不安，端坐倚息，多汗或汗出如油，或冷汗淋漓，四肢厥冷，咯吐痰涎或粉红痰，尿少，甚至神识昏乱。舌淡或伸舌不能，脉疾数无根或脉微欲绝。 证候分析:肺肾衰竭，气失所主，气不归根，则喘憋，端坐倚息；肺肾极虚，累及心阳，心阳虚脱，虚阳躁动，则心悸，烦躁不安；阳脱，阴液外泄则多汗或汗出如油，或冷汗淋漓；阳脱血脉失于温运，则四肢厥冷；阳脱阴竭，固摄无权，则咯吐痰涎或粉红痰，尿少，甚至神识昏乱；舌淡或伸舌不能，脉疾数无根或脉微欲绝为阳脱阴竭之征。 治法:回阳救逆，填精固脱。 代表法:六味回阳饮合生脉散加减。 常用药:人参、麦冬、五味子益气养阴；附子、炮姜回阳救逆；生龙骨、生牡蛎收敛固涩；当归活血化瘀；熟地黄、山茱萸滋补肝肾。 尿少者，加茯苓、车前子、泽泻利尿；四肢厥冷者，加肉桂、桂枝通阳；喘息不得卧者，加服黑锡丹、蛤蚧粉益元补肾，摄纳肾气。本证病情危重，预后极差，可反复、大量应用独参针或参附针，静脉注射或静脉滴注，并需配合西医相关抢救措施。 【西医治疗】 1.急性心衰的治疗①体位:取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血流量，减轻心脏前负荷。②吸氧:高流量鼻导管给氧，需要时给予面罩加压给氧或正压呼吸。③镇静剂:吗啡静脉注射治疗急性肺水肿极为有效。④快速利尿:如呋塞米或利尿酸钠。⑤血管扩张剂:首选硝普钠，如肺水肿合并低血压或休克时，可用硝普钠和多巴胺或多巴酚丁胺联合静滴。⑥强心苷:如毛花苷C或毒毛旋花子苷。⑦氨茶碱:可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，还有扩张外周血管和利尿作用。 2.慢性心衰的治疗①病因治疗:积极治疗原发病，避免诱因。②减轻心脏负荷:休息，控制钠盐摄入，应用利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯。应用血管扩张药，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠。③增加心排血量:应用正性肌力药物可增加心肌收缩力，明显提高心排血量，常用洋地黄类，如地高辛、毛花苷C；β受体激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂，如米力农、氨力农。④抗肾素－血管紧张素系统药物:血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、贝那普利；血管紧张素II受体拮抗剂，如氯沙坦、缬沙坦。⑤β受体阻滞剂:如美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。⑥醛固酮拮抗剂:如螺内酯。 【综合治疗】 1.外治法
①养心安神膏，贴膻中穴。②大戟、芫花、甘遂等量研末，取少量敷脐中，利尿消肿，用于心衰尿少浮肿者。 2.运动训练
临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的。心脏康复治疗包括专门为心衰患者设计的以运动为基础的康复治疗计划，要有仔细的监察，以保证患者病情稳定，安全进行，预防和及时处理可能发生的情况，如未控制的高血压、伴快速心室率的房颤等。 3.多学科管理方案
多学科治疗计划是将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生(城市社区和农村基层医疗机构)、护士、患者及其家人的共同努力结合在一起，对患者进行整体(包括身心、运动、营养、社会和精神方面)治疗，以显著提高防治效果，改善预后，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 【临证备要】 1.慢性心衰的中医治疗
慢性心衰是心脏病终末期的综合表现，病机复杂，有气虚、阳虚、血瘀、水停、气滞等不同，治疗上应根据其侧重，采取相应的治疗。①以气虚为主者，静点黄芪注射液，中药汤剂中重用人参(或党参、生晒参、太子参)、黄芪；有心律不齐而无明显水肿者，可用炙甘草汤；气虚血瘀者，用补阳还五汤。②以阳虚为主者，给予参附注射液静点；伴血压低，有阳脱迹象者，可用参附注射液静注。心阳虚者投苓桂术甘汤加味，肾阳虚者投真武汤加减。③气阴两虚者，投生脉注射液静点。汤药以生脉散加味:党参、麦冬、五味子、黄芪、生地、茯苓、白术。④喘促甚者，用葶苈大枣泻肺汤加味:葶苈子、大枣、泽泻、瓜蒌、地龙、桔梗、防己。⑤水肿明显，排尿困难者，投真武汤合五苓散加减:附子、茯苓、白术、赤芍、生姜、桂枝、泽泻、猪苓、车前子、玉米须、西瓜翠衣。服汤药后仍排尿困难者，可配合大戟、芫花、甘遂研末敷脐中，以助利尿。目前中药利尿效果尚不理想，对心衰重证，服上方后仍排尿量少者，可配合使用西药利尿剂。 2.针对原发病治疗
①心痹心衰伴关节疼痛者，可予雷公藤片口服，或服用追风透骨丸。血沉增快，抗“O”增高者，可在中药汤剂中加威灵仙、独活、防己。②心厥之心衰，口服复律保心平口服液。③心痛之心衰，口服银杏叶或心可舒，也可静点丹红注射液。④兼有外感者，可静点穿琥宁注射液，或投双黄连粉针剂静点。 3.病证结合，分期论治
心衰早期，相当于心衰Ⅰ度，中医辨证多属心、脾、肺、肾阳气亏虚，或气血两虚，以虚证为主，治疗上要注意培补，常分为心气不足、气阴两虚两种证型；心衰中期，相当于心衰Ⅱ度，症状复杂多变，中医辨证除有心、脾、肺、肾阳气亏虚或阴阳两虚外，大多兼有痰浊、血瘀，治疗上仍以补虚为主，但须佐以化痰利水、活血化瘀等疗法，常分为心肾气虚、痰瘀互阻和脾肾阳虚、水湿不化两型；心衰晚期，相当于心衰Ⅲ度，血流动力学进一步恶化，病情危重，宜采用中西医结合方法积极治疗，中医辨证以心、肾或脾、肺(气)、肾阳虚为本，病重者阳气虚脱，标实证多为痰浊、血瘀，或为痰浊阻肺、水气凌心，或瘀血内阻、肺气壅塞、气道不利，宜根据病情，或泻肺利水，或培补摄纳，或回阳固脱。 【预防调护】 注意休息；保持病室安静整洁、空气清新流通；呼吸困难不能平卧者，取半卧位或坐位；长期卧床者，给予气垫床，每小时翻身，以防褥疮和坠积性肺炎的发生；进行肢体主动或被动运动，以防血栓形成；饮食宜清淡，少食多餐，防止过饱，进食容易消化、富有营养的食物，限盐，忌食脂肪和动物内脏、辛辣刺激食物及浓茶等；忌烟酒；老年人尤宜保持大便通畅，必要时给予通便剂；避免各种心衰的诱发因素，如防治呼吸道感染、控制风湿活动及预防复发、控制心律失常、控制血压等。 【名医验案】 杜某，62岁，男，1976年3月30日初诊。患者半年前突然胸痛，出汗晕厥，速送某医院，诊为急性广泛前壁心肌梗死，休克。经抢救治疗出院，此后经常胸闷、气短、乏力、活动受限。近两周病情加重，夜间经常憋醒，需坐起，咳嗽、心悸、气短。进食少，睡眠欠佳，易出汗，畏冷。舌质暗胖，苔白，脉沉细数，血压130/80mmHg。辨证:胸痹、心悸。立法:益气温阳，养心复脉。 处方:党参24g，茯苓24g，桂枝12g，白芍12g，川附片9g，玉竹18g，麦冬9g，柏子仁9g，五味子12g，生姜12g，白术18g，川芎18g，红花9g，菖蒲12g，炙甘草9g，生牡蛎30g，干晒参6g。6剂。 二诊:药后胸闷、心悸、气短减轻，夜间无憋醒。仍易出汗，畏冷，舌质暗胖，苔薄白，脉沉细。血压130/80mmHg。上方加生黄芪24g，继服6剂。 三诊:服药后，夜间未再憋醒，无咳嗽，出汗明显减少，活动量有增加。快走、劳累时仍有轻度胸闷，气短，未发生心绞痛。睡眠少。守法制方，继治2周，体力较前明显恢复，生活自理，活动量较前增加，无自觉不适，继服1周，病情稳定。 按语:本例患者真心痛后正气已伤，心气虚，心血不足，致胸闷、心悸、气短、出汗；液为阴，心气不足，故夜间病情更为加重；舌胖为气虚阳虚之象，舌质暗为血瘀之征。给予益气温阳、活血养心之剂。人参、党参、黄芪益气；四物汤养血复脉；桂枝、川附片温阳；玉竹、麦冬、柏子仁、五味子育阴养心；川芎、丹参、红花、三七活血通脉；菖蒲、远志行气祛瘀交通心肾；生牡蛎镇静安神，收敛精气。 (张文康.中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁.北京:中国中医药出版社，2002) |
