周围血管疾病 周围血管疾病(peripheral vascual disease，PVD)是指发生于心、脑血管以外的血管疾病，可分为动脉疾病和静脉疾病。动脉疾病包括血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、大动脉炎、动脉粥样硬化闭塞症、肢端动脉痉挛病等。静脉疾病包括下肢静脉曲张、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成等。周围动脉疾病是老年人常见的临床综合征，其患病率与年龄有关。据《中国心血管病报告2015》:“下肢动脉粥样硬化性疾病和颈动脉粥样硬化性疾病是中老年人常见的疾病，有危险因素者患病率较高，且随年龄而增高。” 本病多属于“脉痹”“筋瘤”“脱疽”“臁疮”的范畴。 【病理机制】 1.周围动脉疾病
病因尚不完全清楚。其危险因素有高龄、高血压、血脂紊乱、糖尿病、吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症等。内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚，细胞外基质和脂质积聚；动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚；血流冲击致血管壁损伤等，导致血管内膜出现粥样硬化斑块，继发腔内血栓形成，使官腔狭窄，甚至完全闭塞。 2.周围静脉疾病
深静脉血栓形成的三大因素是:静脉损伤，血流缓慢和血液高凝状态。静脉直接损伤可造成内皮脱落及内膜下胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起多种生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、黏附，形成血栓。老年人久病卧床、久坐少动导致静脉血流缓慢，血流在静脉瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附分子表达，白细胞黏附及迁移，血栓形成。血液高凝状态多见于妊娠、产后、创伤、肿瘤及长期服用避孕药等，以上状况可使血小板增高、凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内血栓形成。 【病因病机】 本病可分为内因和外因两大类。外因包括外感六淫(以寒、湿居多)、特殊毒邪(烟毒)及外伤等，内因包括饮食不节、情志内伤、脏腑功能失调、劳伤虚损等。外伤可导致脉络损伤，瘀血凝结。老年脏腑机能渐衰，气血津液不足，血虚脉道不充，气虚推动乏力；肾精不足，虚火内生，灼津为痰；肾阳虚鼓动无力、肢体失养，导致脉道滞涩，血瘀、痰浊、气阻；久坐久卧伤气，气虚血瘀，痰瘀阻滞脉络，气血运行不畅；长期吸烟，烟毒熏蒸，炼液为痰；饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾失健运，聚湿生痰，痰瘀凝聚脉络；情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀，脉络瘀阻；终致痰瘀阻滞，脉络不通，发为本病。 本病病位在脉络，痰和瘀为病理因素，病理性质是本虚标实或虚实夹杂。本虚是气血亏虚、脏腑功能失调，标实是外感六淫、毒邪，两者相互影响。临床上外邪、痰瘀、正虚三者相互作用，互为因果。其中邪既可以是外因，又是瘀血后的病理产物(如瘀血、痰浊、水湿)；虚既是受邪的条件，也可能是血瘀伤正的结果；瘀常因邪而致或因虚而成。虽然血管病多数在血管的某一部位，但与脏腑气血有密切的关系。气血的虚衰与血管病的关系更为直接。 【诊断要点】 根据病史、症状体征及检查可诊断。诊断要点:①老年人有周围动脉疾病的危险因素，尤其是吸烟，或有周围静脉疾病如深静脉血栓形成的常见原因；②临床表现为疼痛，皮色、皮温改变，肢体肿胀或萎缩，出现溃疡或坏疽；③一般检查异常，血管功能试验阳性；④特殊检查如超声多普勒检查、血管造影阳性或核磁共振检查发现异常。 本病应与糖尿病坏疽、急性动脉栓塞、神经原性跛行与淋巴水肿等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实
老年患者多有本虚，以气血亏虚、脏腑功能失调、劳伤虚损为主，是发病的内因。面色苍白、消瘦倦怠属气血亏虚，腰膝酸软、便溏为脾肾阳虚。标实主要是感六淫、毒邪、痰浊、水湿。 (2)辨瘀血、水湿、热毒
局部固定性疼痛，局部皮肤及舌质紫暗、青紫，皮肤及舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络曲张、紫暗，脉涩为瘀血之征；手足厥冷，患肢苍白或色紫、麻木、间歇性跛行，舌淡，苔白润，为寒湿瘀滞；患肢肿胀，局部红肿热痛，舌苔黄腻，属湿热；坏疽感染，高热、烦躁，乃至神昏谵语，当辨为热毒。 2.治疗原则
活血通络是本病基本治疗原则。老年患者多有气虚，治宜益气活血、化瘀通络、软坚散结。初期多为气滞血瘀，或寒凝血瘀，治宜温阳散寒，活血通脉；瘀久化热，湿热下注，则应清热利湿，活血通络。热毒炽盛，当清热解毒凉血为主；热盛伤阴者，兼养阴生津；热扰神明者，兼解毒宁神开窍。 3.证治分类 (1)寒湿瘀滞证 症状:手足厥冷疼痛，患肢苍白或色紫、麻木、间歇性跛行，或兼有腰膝酸软，便溏。舌质淡，苔白润，脉沉细或沉涩。 证候分析:年老肾气亏虚，肾阳不足，久则脾肾阳虚，寒自内生，或骤受寒湿，凝滞脉络，肢末失于温煦濡养，则手足厥冷疼痛、苍白、麻木，间歇性跛行；寒凝血瘀，则患肢色紫，脉涩；脾肾阳虚，则腰膝酸软、便溏；舌质淡，舌苔白润，脉沉细为阳虚之象。 治法:温阳散寒，理气活血。 代表方:阳和汤加减。 常用药:熟地、鹿角胶滋阴补血；肉桂、炮姜温阳散寒；麻黄、白芥子散寒化痰；甘草调和诸药。 腰膝酸软、便溏，加淫羊藿、巴戟天、杜仲温补脾肾；气虚者，加党参、黄芪益气健脾；阴寒重者，加附子，桂枝易肉桂温阳散寒；血瘀明显者，加桃仁、红花、川牛膝活血化瘀。 (2)气血两虚证 症状:患肢局部创口呈灰白色如镜面，久而不愈，脓液少而清稀，疼痛轻；皮肤干燥、脱屑、光薄，趾(指)甲干厚、变性，生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩，伴面色苍白，身体消瘦，神疲乏力，心悸气短，畏寒自汗。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 证候分析:年老久病体虚，气血亏损，运行无力，四肢失养，卫外不固，故易感受寒湿之邪，创口不愈，脓液少而清稀；烟毒所袭，气血凝滞，瘀阻不通，故肌肉萎缩；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力属气血两虚之象。 治法:益气养血，活血生肌。 代表方:人参养荣汤。 常用药:人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、赤芍补益气血；黄芪托毒生肌；五味子、桂心、远志养心安神；陈皮行气，补而不腻。 脾虚纳差，伤口肉芽苍白加山药、炒扁豆、薏苡仁渗湿健脾；兼阳虚者，加熟附子、仙灵脾、桂枝温阳散寒；偏阴虚者，加生地、玄参、麦冬、石斛滋阴清热。 |
