(3)脾肾两虚证 症状:局部创口久不敛合，肉芽色黯，下肢肌肉萎缩，神疲乏力，纳食减少，腰膝酸软。舌质淡、舌苔少，脉弦细。 证候分析:脾肾不足，气血亏虚，故创口不敛，肉芽色黯，神疲乏力；舌质淡、舌苔少，脉弦细均为脾肾两虚之征。 治法:益肾健脾，活血生肌。 代表方:补阳还五汤合桂附地黄丸加减。 常用药:重用黄芪大补元气，生肌；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通络；熟地黄、山茱萸滋补肾精；山药、茯苓健脾；肉桂、附片温阳补肾。 腰膝酸软加杜仲、续断、菟丝子补益肝肾；若面黄肌瘦，纳谷不香，加山药、麦芽、鸡内金健脾益胃。 (4)瘀血阻塞证 症状:肢体运动性疼痛或静息痛，夜间加重，皮色青紫，肌肤甲错，动脉搏动减弱或消失。舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩。 证候分析:瘀血阻滞脉络，不通则痛，皮色青紫，肌肤甲错；瘀血为阴邪，故入夜尤甚；舌质紫暗有瘀斑，脉沉涩为瘀血阻塞之象。 治法:行气活血，化瘀止痛。 代表方:血府逐瘀汤加减。 常用药:桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀止痛；生地黄、当归养血活血；牛膝活血通经，引血下行；桔梗、柴胡、枳壳理气行滞，使气行则血行。 疼痛甚者，加延胡索、全蝎、蜈蚣、土鳖虫行气活血、通络止痛；气虚倦怠者，加黄芪、党参健脾益气。 (5)湿热蕴结证 症状:肢体肿胀疼痛，皮色暗红，皮温升高，甚至肢端坏疽染毒，头痛、身热、口渴、尿黄、便秘。舌质暗红，舌苔黄腻，脉细数或滑数。 证候分析:瘀血阻滞，脉络不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，故肢体肿胀疼痛；郁久化热，故皮色暗红，皮温升高，头痛，身热，口渴；舌质暗红，苔黄腻，脉细数或滑数均为湿热蕴结之象。 治法:清热利湿，活血化瘀。 代表方:四妙勇安汤加减。 常用药:金银花清热解毒；当归活血散瘀；玄参泻火解毒；甘草和中解毒；连翘、黄柏清热利湿、解毒；丹参、赤芍、牛膝活血化瘀，通经止痛。 肿胀明显加土茯苓、泽泻利湿消肿；患足红肿热痛，糜烂恶臭，伴身热者，酌加蒲公英、野菊花、虎杖清热解毒；发热甚者，加石膏、知母清热生津。 【西医治疗】 1.非手术治疗
①调脂稳定动脉斑块:改善高凝状态，扩张血管，促进侧支循环，如他汀类、阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素E1、雷米普利、己酮可可碱、西洛他唑等。②高压氧舱:提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织缺氧状况。③抗凝治疗:低分子肝素皮下注射，以后改用利伐沙班，口服3~6个月。④溶栓治疗:静脉点滴链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶激活剂。⑤其他:必要时止痛、抗感染治疗。 2.手术治疗
①经皮腔内血管成形术:用于髂动脉狭窄、闭塞性病变。②内膜剥离术:用于短段的股动脉闭塞病变。③旁路转流术:采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。④取栓术:用于下肢深静脉血栓形成。⑤经导管直接溶栓术:用于静脉血栓形成。⑥创面处理:干性坏疽，予消毒包扎。感染创面可作湿敷处理。⑦截肢术:用于组织坏死界限明确，或严重感染引起毒血症。 【综合治疗】 1.外治疗法
①中药熏洗、热烘:具有温经散寒、活血祛瘀通络的功效。适用于寒湿瘀滞证、瘀血阻塞证未出现坏疽者；或病程日久，溃疡或坏疽已清除，局部溃口久不愈合，周围结硬痂，局部营养不良者。②中药外敷:清热解毒，消肿止痛，多用于湿热蕴结之患处。③敷贴法:也叫箍围，具有活血生肌、祛腐收口的作用，多用于肢体破溃后期的残端溃疡或慢性溃疡经久不愈者。④清创术:对于坏疽形成以及伤口脓腐较多者，适时进行清创，术后按祛腐生肌方法换药。 2.针灸疗法
①针刺法:发生于上肢，针刺曲池、内关、合谷、后溪、少海、外关；发于下肢，针刺足三里、三阴交、阳陵泉、太溪、血海等。有疏通经络、调理气血、止痛的作用。②艾灸法:取足三里、三阴交、肾俞等。有温经通络、散寒止痛的功效。 3.注射疗法
直接营养局部，促进血液循环，达到活血化瘀、缓解症状、促进创口愈合的目的。①活血化瘀药:丹参注射液或当归注射液穴位注射，上肢取曲池、内关或外关穴，下肢取足三里、三阴交等。②维生素B1:双侧足三里交替穴位注射。 【临证备要】 1.熏洗法在周围血管疾病中的应用
熏洗法可通经活络，促进血液循环，改善或消除肢体的瘀血状态。以下外用方剂煎汤后熏洗患肢，每日1~2次，每次30分钟。①活血通络散:丹参30g，当归、红花各15g，乳香、没药各10g，川牛膝、延胡索各12g，土茯苓20g，白鲜皮、透骨草、白芷各15g；②温经活血散:当归20g，川椒、红花各15g，刘寄奴10g，延胡索12g，苏木、桂枝各15g，川牛膝、生草乌各10g，透骨草20g；③解毒洗药:金银花、蒲公英各30g，连翘、黄柏、苦参、赤芍、丹皮各15g，芙蓉叶、虫、甘草各10g；④燥湿解毒洗药:白鲜皮、马齿苋、苦参各30g，苍术、黄柏各15g，当归20g，红花、丹皮各12g。需要注意的是:药液温度不宜过高，熏洗时间不宜过长，以免烫伤感觉减退的皮肤。此外，严重缺血肢体尚未建立侧支循环前，宜慎用或不用局部熏洗法，以免突然增高患肢温度，增加耗氧量，加重患肢缺血。 2.虫类药在周围血管病中的应用
虫类中药功擅活血破瘀、搜经剔络、清热解毒、消肿止痛，在周围血管病的治疗中往往可提高疗效。临床在辨证选方的基础上，可选用水蛭、地龙、蜈蚣、全蝎、穿山甲、土鳖虫、僵蚕、鳖甲、蜂房等。需要注意的是:虫类药物药性峻猛，或辛燥或咸寒，毒副作用较大，宜根据药物的个性差异与患者的辨证属性配伍益气养血或活血通络之品以增效减毒。此外，使用剂量宜小，炮制品为佳，丸散剂型优先，并注意顾护脾胃。 【预防调护】 增强体质，防止血管病的发生。清淡饮食，禁食油腻、肥甘、辛辣之品。控制体重、禁烟，适量运动；避免寒冷、外伤、久站及久坐；保持良好的精神与情绪；防止各种感染；术后适当抬高患肢。 【名医验案】 王某，男，76岁，1999年6月5日初诊。主诉:左下肢静脉曲张5年。现病史:患者近5年出现左下肢静脉曲张，多次就诊于当地医院，治疗效果不佳。既往有肺心病史10余年，此次并发肺部感染而求治。经中西医治疗病情得到控制，要求一并治疗。症见:左下肢脉络曲张如索，局部皮色暗褐，疹痒，伴扪之欠温，患肢怕冷，踝部肿胀，按之凹陷，步履艰难，久行久站则患肢胀痛乏力，纳差，短气，舌淡暗有痕斑、边有齿痕、苔微腻，脉细无力，时有结代。中医诊断:筋瘤，证属气虚血瘀，湿浊流注。西医诊断:下肢静脉曲张。治法:益气温阳，化瘀逐湿。 处方:黄芪60g，桃仁12g，红花、升麻、川芍、枳壳、柴胡各10g，川牛膝、赤芍各15g，桑寄生30g，艾叶12g，桂枝、桔梗各10g，威灵仙20g。 上方加生葱根茎6个，生姜6片，煎后加米酒、米醋各50g。趁温热洗患处并泡浴患足，每天2~3次，每次20~30分钟。 二诊:患肢脉络曲张明显改善，肿胀消退，久行久站稍有胀痛感。带药20余剂，出院继续治疗。 三诊:仅有下肢静脉轻度曲张，余症消失。去桂枝、桔梗、威灵仙，再予15剂。1月后随访，无复发。 按语:患者年老，久患肺病，肃降治节失调，湿浊内阻，血滞不行，遏伤心阳，脉道艰涩，久而成瘤，为本病症之基本病机。加之肺虚日久，子盗母气，脾胃受损，运化失权，湿浊内停，伤及脾阳。故遣方立法，在益气活血基础上，加桔梗开肺气，调治节，畅血脉，加威灵仙、桂枝辛温通阳，养血活血，舒经脉，疗顽痹。运用热洗药浴，开瘀泻浊，促进药物渗透吸收。足部为三阴经之起点，又是三阳经终点，泡浴患足有助于发挥药物功效，改善内脏病理变化，达到内病外治的目的。 [贾小庆，赵益业.邓铁涛教授浴足法治疗下肢静脉曲张经验.新中医，2000，32(9)，8－9] |
