慢性胃炎 慢性胃炎(chronic gastritis，CG)是由各种原因引起的胃黏膜慢性炎症性疾病，临床以上腹部胀闷不舒或疼痛，伴食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等为主要表现。本病的发病率居于各种胃病的首位，且随年龄的增加而升高。慢性胃炎分为非萎缩性胃炎(以往称为浅表性胃炎)、萎缩性胃炎(自身免疫性、多灶萎缩性胃炎)、特殊型胃炎(化学性、放射性、淋巴细胞性胃炎)三种类型。多 数慢性胃炎患者无任何症状，故难以获得确切的患病率。我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，老年人慢性萎缩性胃炎占多数，因此需予足够关注。老年人慢性胃炎有临床症状较少、萎缩性胃炎发病率高、并发症较多等临床特点。 本病属于中医“胃痞”“胃脘痛”范畴。 【病理机制】 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是慢性活动性胃炎的主要病因。Hp现症感染者几乎均存在慢性胃炎，用血清学方法检测(现症感染或既往感染)阳性者绝大多数存在慢性胃炎。除Hp感染外，胆汁反流、药物、自身免疫等因素亦可引起慢性胃炎，遗传、吸烟、饮酒、饮食习惯、不良情绪等与本病有关。 1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌引起慢性胃炎的机制包括:Hp尿素酶分解尿素产生的氨及其产生的毒素(如空泡毒素等)、酶等直接损伤胃黏膜上皮细胞；诱导上皮细胞释放IL－8，诱发炎症反应，损伤胃黏膜；通过抗原模拟或交叉抗原机制诱发免疫反应，损伤胃上皮细胞。 2.自身免疫因素 患者体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体，如抗内因子抗体(致维生素B12吸收障碍)、抗胃壁细胞抗体(破坏分泌胃酸的胃壁细胞)、抗胃泌素分泌细胞(致胃泌素分泌障碍)等，造成相应组织破坏或功能障碍。 【病因病机】 嗜食辛辣，饮酒过度，脾胃受损；或常年服药，误中药毒，胃伤不复；或劳倦过度，损伤脾胃；或情志不和，肝气犯胃，均可导致脾胃功能失调而发为本病。 本病病位在脾胃，与肝关系密切。基本病理是脾胃虚弱，气机郁滞。脾胃不健，易致肝气犯胃，引起肝胃不和；气郁化火，蕴于中焦，则形成肝胃郁热；热郁伤阴，又可引起胃阴不足；久病不愈，伤血入络，则致胃络瘀阻。若脾胃素虚，阳气受损，则为脾胃虚弱或脾胃虚寒。脾胃虚弱，气滞不运，又会导致食滞、湿蕴，从而出现虚实夹杂的病理变化。气滞、火热、食、湿、瘀五者相互兼夹，互为因果，从而表现出气滞火郁、食阻气滞、湿热互结、湿瘀互阻或因虚致实等病理变化。病理性质多为虚实夹杂，寒热错杂。实即实邪内阻，包括外邪入里、食滞中阻、痰湿阻滞以及肝脾气滞；虚即中虚不运，主要为脾胃虚弱。 本病病势较缓，外因影响下可出现急性加重。病理演变初期多为实证，久病常由实转虚。若久病入络，气滞血瘀，可出现顽固性疼痛，甚至吐血、便血；久病不愈，病情恶化，尤其是萎缩性胃炎还可致癌变。 【诊断要点】 本病诊断主要依赖于胃镜和病理组织检查。胃液分析和血清学检查有助于萎缩性胃炎的分型。慢性胃炎缺乏特异性临床表现，多数表现为胃肠道的消化不良症状，如上腹部饱胀、嗳气、胃灼热感、食欲减退、进食后上腹部不适加重等，少数患者可伴有乏力、体重减轻等全身症状。大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛或按之不适感。13C－或14C－尿素呼气试验(Hp－urea breath test，Hp－UBT)和血清抗体测定可明确有无幽门螺杆菌感染。 通过胃镜、腹部彩超及胃黏膜组织活检等检查，可与消化性溃疡、胃癌、慢性胰胆道疾病等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 无论饥饱自觉胀满，喜暖喜按，纳呆不食，大便清利，脉虚大无力，为虚痞。痞满拒按，进食加重，饥时可缓，舌苔厚腻，脉弦急而滑，或脉滑，或迟滑者，属实痞。 (2)辨寒热 口不渴或口渴不思饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者，为寒；口苦，口渴喜饮，恶心，舌红苔黄腻，脉滑数者，为热。 2.治疗原则 本病常虚实夹杂，寒热错杂。治疗以调理脾胃升降、行气消痞除满为基本原则。治疗时宜邪正兼顾，扶正祛邪，平调寒热。扶正总以健脾养胃为先，祛邪则需依据病邪属性，分别采用温中散寒、理气解郁、消食导滞、清热化浊、化瘀通络等治法。 3.证治分类 (1)饮食内停证 症状:脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，臭如败卵。舌苔厚腻，脉滑。 证候分析:饮食停滞，胃腑失和，气机郁滞，故脘腹痞闷而胀，拒按；食滞胃脘，胃失和降，故嗳腐吞酸；气机不畅，故大便不调，矢气频作。舌苔厚腻，脉滑为中焦实邪阻滞之象。 治法:消食和胃，行气消痞。 代表方:保和丸加减。 常用药:山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。 食积较重，加鸡内金、谷麦芽消积化食；脘腹胀满，加枳实、厚朴、槟榔下气除胀；食积化热，大便秘结，加大黄、枳实，或用枳实导滞丸清热通便；兼脾虚便溏，加白术、扁豆或枳实消痞丸健脾止泻。 (2)痰湿中阻证 症状:脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉滑。 证候分析:痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅，故脘腹痞塞不舒，胸膈满闷；湿邪困脾，清阳不升，清窍失养，故头晕目眩；湿邪困脾，胃失和降，故身重困倦，呕恶纳呆；湿阻气机，气化不利，故口淡不渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉滑为湿邪偏重之象。 治法:除湿化痰，理气和中。 代表方:二陈平胃散加减。 常用药:制半夏、藿香、苍术燥湿化痰；陈皮、厚朴理气消胀；茯苓、甘草健脾和胃。 痰湿盛而胀满甚者，加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤调气除胀；气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石、沉香、枳实降逆止嗳；痰湿郁久化热，见口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤清热化湿；兼脾胃虚弱者，加党参、白术、砂仁健脾益气。 (3)湿热阻胃证 症状:脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少。舌红苔黄腻，脉滑数。 证候分析:湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利，故脘腹痞闷，嘈杂不舒；湿热中阻，升降失司，热蕴伤津，故恶心呕吐，口干口苦不欲饮；脾为湿困，纳运失职，故纳少。舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热壅盛之象。 治法:清热化湿，和胃消痞。 代表方:泻心汤合连朴饮加减。 常用药:大黄泻热消痞，和胃开结；黄芩、黄连、栀子清热燥湿；厚朴理气燥湿；菖蒲芳香 化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；黄连、淡豆豉清热燥湿除烦。恶心呕吐明显，加竹茹、生姜、旋覆花降逆止呕；纳呆加鸡内金、谷麦芽消食开胃；嘈杂不适，用左金丸清热和胃；泛酸加左金丸、煅瓦楞制酸；便溏去大黄，加扁豆、陈皮健脾止泻；寒热错杂，改用半夏泻心汤辛开苦降。 (4)肝胃不和证 症状:脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，或呕恶嗳气，呕吐苦水，大便不爽。舌质淡红，苔薄白，脉弦。 证候分析:肝气犯胃，胃气郁滞，故脘腹痞闷，胸胁胀满；肝气郁结，气机不舒，则心烦易怒，善太息；胃失和降，故呕恶嗳气；胆胃不和，气逆于上，故呕吐苦水；胃肠不和，气机郁滞，故大便不爽。舌质淡红，苔薄白，脉弦均为肝气郁滞之象。 治法:疏肝解郁，和胃消痞。 代表方:越鞠丸合枳术丸加减。 常用药:香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升清养胃。 气郁明显，胀满较甚者，加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子理气除胀；肝郁化火，口苦而干，加黄连、黄芩泻火解郁，或改用丹栀逍遥散。呕恶明显者，加半夏、生姜降逆止呕；嗳气者，加竹茹、沉香降逆止嗳。 |
