(5)脾胃虚弱证 症状:脘腹满闷，时轻时重，胃脘喜温喜按，纳呆便溏，平素神疲乏力，少气懒言，语声低微。舌质淡，苔薄白，脉细弱。 证候分析:脾胃虚弱，健运失职，升降失常，故见脘腹满闷，时轻时重；脾胃虚寒，故胃脘喜温喜按；脾虚不运，湿邪内生，故纳呆便溏；脾胃气虚，形神失养，故神疲乏力，少气懒言，语声低微。舌质淡，苔薄白，脉细弱为脾胃虚弱之象。 治法:补气健脾，升清降浊。 代表方:补中益气汤加减。 常用药:黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾；升麻、柴胡升举清阳；当归养血和营；陈皮理气消痞。 满闷较重，加枳壳、木香、厚朴下气除满；阳虚明显，四肢不温，加制附子、干姜，或合理中丸温中散寒；纳呆厌食，加砂仁、神曲健脾开胃；湿浊内蕴，舌苔厚腻，加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤化湿健脾。 (6)胃阴不足证 症状:脘腹满闷，嘈杂不适，嗳气恶心，饥不欲食，口燥咽干，大便干结。舌红苔少或无，脉细数。 证候分析:胃阴亏虚，胃失濡养，升降失常，故见脘腹满闷，嘈杂不适，嗳气恶心，胃阴不足，受纳失常，故见饥不欲食；阴虚津液不足，故口燥咽干，大便干结。舌红苔少或无，脉细数为胃阴不足之象。 治法:益胃养阴，和中消痞。 代表方:益胃汤加减。 常用药:沙参、麦冬、生地、玉竹益胃养阴；冰糖、白扁豆益胃和中；香橼和胃理脾。 胀闷较重，加绿萼梅、佛手理气除胀；津伤较重者，加天花粉、石斛生津止渴；便秘者，加玄参、郁李仁润肠通便。 【西医治疗】 1.根除幽门螺杆菌 成功根除Hp可改善胃黏膜组织学、预防消化性溃疡，可能降低胃癌发生的危险性，少部分患者消化不良症状也可改善。临床上广泛应用的三联Hp根除方案是，一种标准剂量的质子泵抑制剂(即奥美拉唑、兰索拉唑或泮托拉唑)加两种抗生素(克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)，疗程为7天。应在根除Hp治疗结束至少4周后进行复查，且在检查前停用PPI或铋剂2周，否则会出现假阴性。 2.消化不良症状的治疗 抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药均可试用，除对症治疗作用外，对胃黏膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。 3.自身免疫性胃炎的治疗 目前尚无特异治疗，有恶性贫血时，注射维生素B12后贫血可获纠正。 4.异型增生的治疗 异型增生是胃癌的癌前病变，应予高度重视。对轻度异型增生除给予上述积极治疗外，关键在于定期随访，最大限度地发现早期病变。对肯定的重度异型增生宜予预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。 【综合治疗】 1.单验方 ①槟榔烧存性，为末，每次服5g，温开水送下，每日1~2次。主治脘腹痞满有积滞者。②砂仁5g，陈皮5g，红糖5g，水煎服。适用于脾胃虚弱，气滞痞满。③丁香3g，木香3g，草果3g，生姜5g，红糖少许，水煎服。适用于脘腹痞满，喜热喜按者。④浙贝母10g，煅瓦楞10g，乌贼骨10g，吴茱萸1.5g，黄连10g，乌药10g，高良姜5g，厚朴10g，神曲10g，丹参10g，苏梗5g，藿香梗6g。适宜于酸多性萎缩性胃炎，症见脘腹满闷，有烧灼感，反酸，不喜甜食。⑤慢萎复元汤:党参15g，生黄芪15g，麦芽30g，稻芽30g，山药15g，鸡内金12g，青皮6g，陈皮6g，菟丝子15g，枸杞子12g，粉甘草5g。适用于慢性萎缩性胃炎。 2.针灸治疗 ①体针:脾胃虚弱者取脾俞、胃俞、章门、中脘、足三里，用补法，并可加灸。湿热者取胃俞、中院、内关、三阴交、阴陵泉、内庭。便秘者加承山。肝胃不和者取中脘、肝俞、期门、内关、足三里、阳陵泉、太冲。呕血、黑便加膈俞、血海。②耳针:取胃、脾、神门、交感、内分泌、皮质下、肝、胆。留针20分钟，左右耳交替使用，每周治疗2次，10次为1疗程。或用王不留行籽贴压。③平衡针灸:胃痛穴在口角下一寸或下颌正中点旁开3cm(1.5寸)。从一侧透向另一侧胃痛穴，有针感即出针。 3.食疗调养 饮食宜清淡，忌辛辣、肥甘、过酸、过咸，戒烟酒、浓茶。此外可以辨证选用以下食疗方:①扁豆粥:白扁豆250g，党参15g，先煮熟白扁豆，去皮，入党参、大米适量煮粥服。用于脾胃虚弱者。②白萝卜汤:白萝卜半个，切成丝状，煮汤服。功能顺气化痰。③豆蔻砂仁馒头:面粉1000g，酵母50g，发酵后，加入研为细末的豆蔻、砂仁各15g，制成馒头食用。有行气降逆、健脾化湿之功效。④香砂藕粉:木香10g，砂仁1.5g，藕粉30g。将木香、砂仁共研细末，和藕粉、白糖适量，温水调糊，再用开水冲热，晨起服。适用于慢性萎缩性胃炎食后欲吐、腹胀者。 4.心理指导 精神因素与消化不良症状的发生有密切关系，半数以上患者兼有睡眠障碍、抑郁、焦虑状态中的一种或多种。临床上许多患者的上腹不适症状因各种生活应激事件诱发或加重，情绪或心理因素可通过大脑边缘系统和下丘脑使植物神经功能发生改变，导致胃肠功能障碍。经常规治疗无效或疗效差者，应给予心理疏导或心理治疗。 【临证备要】 1.辨证治疗幽门螺杆菌感染 ①中医认为Hp属于“邪气”“邪毒”范畴，其性多湿热。Hp侵犯人体，和脾胃虚弱有着密切关系。脾胃气虚，复感外邪，升降失常，气机阻滞，进而出现血行不利、气郁化热、肝胃郁热、湿浊内阻等病理变化，见胃痛、嘈杂、反酸、恶心呕吐、纳差等一系列症状。②对于有些Hp阳性者，单用中药也有效。不少清热解毒化湿类中药都可以清除Hp，比如蒲公英，单用就有一定效果，鲜品更佳。如果结合辨证论治，辨别寒热、虚实、气血，疗效更好。清热化湿法治疗Hp阳性虽有疗效，但不可滥用，以防苦寒伤胃。通常Hp感染者都会出现寒热错杂、虚实夹杂的情况，此时可用半夏泻心汤为主方治疗，一方面辛开苦降，清泻热邪，一方面益气健脾，扶正祛邪。此外，适当加入活血化瘀药如当归、丹参、仙鹤草等，可以改善毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，促进炎症吸收，调节机体免疫功能。 2.胃镜与辨证论治 ①胃镜下见黏膜红白相间，以白为主，丝状血管可见，或相当部分胃黏膜红白相间，以红为主，或有发赤斑，证属脾胃虚寒，可予黄芪建中汤加味；②胃黏膜萎缩，呈弥漫性或局限性，黏膜变薄，黏膜下血管网清晰可见，分泌物减少，蠕动减慢，证属胃阴不足，可予一贯煎加乌梅、木瓜、山楂等；③胃黏膜红白相间，以白为主，小弯侧多见，其余部分黏膜充血水肿，分泌物多，散在均匀糜烂出血点，证属脾胃湿热，可予半夏泻心汤加减；④胃黏膜红白相间，以白为主，小弯侧多见，其余部分红白相间，以红为主，黏膜水肿，或黏膜散在糜烂、出血点，并见胆汁返流、淤积，证属胆热犯胃，可予柴芩温胆汤加味；⑤胃黏膜红白相间，树枝样血管透见，色暗红，黏膜呈颗粒样或结节样增生，病理活检常有肠腺化生和异型增生，证属胃络瘀阻，予失笑散合丹参饮加三棱、莪术、路路通、穿山甲等。 【预防调护】 患者应保持精神愉快，避免精神刺激，生活起居要有规律。戒烟酒和浓茶，避免食生冷辛辣之物，勿暴饮暴食，多吃易消化、营养价值高的软食，多吃新鲜蔬菜及水果。预防Hp感染，选择分餐制或使用公筷，防止传染。加强体育锻炼，增强体质，劳逸结合，加强胃肠的运动功能。 【名医验案】 毛某，女，64岁。初诊时间:2006年11月15日。症见:脘腹痞满，大便1~2日一行，纳食一般。面色无华，畏寒肢冷。长期服用阿胶、桂圆、红枣、人参等，服后常常出现食欲不振或口唇起泡。舌暗红，苔白，脉弦滑。胃镜提示“慢性浅表性胃炎”。诊断:胃痞病(气机壅塞，脾胃呆滞，运化失调)。《内经》云:“甘能令人中满。”久服甘温之品，气机壅塞，痰湿内生，脾失健运。《丹溪心法》云:“气有余便是火。”久服益气之品，易化火生燥伤阴。故治以健脾和胃，消积导滞，调畅气机。处方以四逆散合越鞠保和丸加减。 处方:柴胡9g，枳实10g，赤白芍各12g，生白术10g，川芎10g，香附10g，黄连7g，神曲10g，太子参15g，乌药10g，干姜3g，大黄7g，厚朴9g，木香9g，陈皮9g，白扁豆12g，炙甘草4g。7剂。 二诊:痞满减轻。大便干，舌红苔少。脾胃升降功能渐复，津液输布功能不健。上方去柴胡、厚朴，加北沙参15g，荷叶10g。7剂。 三诊:痞满明显减轻。大便每日一次，稍硬。纳食可，倦怠乏力，舌淡苔白。此为脾胃功能渐渐来复，上方去干姜。6剂。 四诊:痞满轻微，倦怠乏力好转，大便正常。脾胃气机已调畅，但仍虚弱。以香砂六君子丸调理善后。 按语:患者素体脾胃虚弱，过食甘温滋腻之品导致气机壅塞，脾胃呆滞，运化失调，痰浊内生。治疗重在调畅气机，平调阴阳，攻补兼施，清上热，温下寒，健脾益气，醒脾理气，而获良效。 (薛西林.马骏临床治验.合肥:安徽科学技术出版社，2010) （《中医老年病学》） |
