消化性溃疡 消化性溃疡(peptic ulcer，PU)指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃十二指肠、胃－空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃和十二指肠球部溃疡最常见，因为溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故名消化性溃疡，又称胃、十二指肠溃疡。胃溃疡(gastric ulcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)是独立的疾病，因其流行病学、发病机制和临床表现有不少共性，故归在一起论述。 本病可发生于任何年龄，但中老年最为常见。临床症状不典型，而某些患者又有心绞痛、冠心病等心血管疾病，因此存在一定的误诊率。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交发病远较夏季多见。本病属于“胃痛”“胃痞”范畴，与血证中的“呕血”“便血”等相关。 【病理机制】 近年的研究已经明确，幽门螺杆菌和非甾体抗炎药是损害胃、十二指肠黏膜屏障，从而导致消化性溃疡的最常见病因。生理情况下，胃、十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，这足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蚀。当这一机制受到损害时，胃酸/胃蛋白酶可侵蚀黏膜而导致溃疡形成。当胃酸分泌远远超过黏膜的防御和修复作用时也可导致消化性溃疡发生。 1.幽门螺杆菌 一般认为Hp所产生的毒素和酶可以破坏胃十二指肠黏膜屏障，导致溃疡发生。Hp感染后，产生的细胞毒素能造成不同程度的细胞空泡变性，损害胃黏膜屏障，造成黏膜损害。Hp在消化道的定居会激活机体免疫反应，促使中性粒细胞、单核巨噬细胞等从血管内移行到胃上皮处，并激活中性粒细胞释放反应性代谢物和蛋白溶解酶，产生急性炎症反应。Hp感染形成的抗体与人胃窦部抗原有交叉免疫反应，可能诱发自身免疫反应。该自身免疫反应可能在胃黏膜全层炎症的发生上起一定作用。此外，Hp感染后血清胃泌素水平升高，促进胃酸的分泌，胃蛋白酶的活性亦相应增加，最终导致溃疡的形成。 2.非甾体抗炎药(NSAID) NSAID通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发病。损害作用包括系统作用和局部作用两方面，系统作用是主要致溃疡机制，通过抑制环氧合酶(CoX)而起作用。传统的NSAID如阿司匹林、吲哚美辛等旨在抑制CoX2而减轻炎症反应，但特异性差，同时抑制了CoX1，导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足。后者通过增加黏液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护等作用在维持黏膜防御和修复功能中起重要作用。 此外，本病和遗传、吸烟、急性应激、胃十二指肠运动功能异常有一定关系。 【病因病机】 年老体衰，脾胃虚弱，饮食不节，服药不当，脾胃受损，或情志不遂，肝气犯胃，或劳倦忧思，损伤脾气，均可导致脾胃功能失调而发为本病。 本病病位在脾胃，与肝有关，涉及于肾。基本病理是胃气不和，气机郁滞。临床主要表现为胃脘部疼痛。外邪内侵，搏结中焦，升降失和，气机阻滞而发为胃痛；饮食不慎，中焦纳运不及，胃气失于和降，不通则痛；肝气郁结，横逆犯胃，气机痞阻，不通则痛；肝气久郁，气滞血瘀，胃络瘀阻，不通则痛。禀赋不足、脾胃素虚，滥用、误用药物均能引起脾胃升降失和，胃气郁滞，不通则痛。此外，阳气不足或胃阴不足可导致胃失濡养，不荣则痛。可见，本病病理因素为气(气滞)、火(肝火、胃火)、瘀、湿、痰(痰饮)、寒、食。它们相互影响兼夹，日久化火或瘀血损伤脉络，络伤血溢，则见吐血或黑便。若吐血或便血不止，气随血脱，或溃疡穿孔，阳气暴脱，均可见面色苍白、汗出肢冷、脉搏细数、血压下降等危象。 【诊断要点】 根据慢性病史及典型的节律性、周期性上腹部疼痛，结合疼痛与饮食前后相关性，可初步诊断本病。十二指肠溃疡多表现为空腹痛、餐后2~4小时疼痛或午夜痛，进食可缓解；胃溃疡多表现为餐后1小时疼痛，空腹时缓解。疼痛与服用非甾体类消炎药、制酸药的关系，如服用感冒药后诱发或加重，口服制酸药后疼痛缓解。部分患者可无典型上腹痛表现，而仅表现为反复反酸、嗳气、上腹胀等症状。胃镜检查见溃疡病灶或X线钡餐检查见到龛影可明确诊断。老年患者因机体反应低下，可无典型上腹疼痛，而以消化道出血或穿孔作为首要就诊原因。 结合胃镜、腹部彩超、X线钡餐等检查，本病应与慢性胃炎、十二指肠炎、胃下垂、胃神经官能症、胆囊炎及胆结石等疾病相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 实证多见于新病体壮患者，痛剧，固定不移，拒按，食后痛甚，脉盛；虚证多见于久病体虚患者，痛势徐缓，痛处不定，喜按，饥而痛甚，脉虚。 (2)辨寒热 寒证多见胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则甚，得温痛减；热证多见灼痛，痛势急迫，遇热则甚，得寒痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤。 (3)辨气血 一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。气滞者多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者多为脾胃气虚，除胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。在血者，有血瘀和血虚之异。血瘀者疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血；血虚者兼见面色萎黄不华，唇甲色淡，头晕目眩，心悸神倦，脉细等。 2.治疗原则 本病的基本治则是理气和胃止痛，立足于“通”和“荣”。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。祛邪多用散寒、消积、疏肝理气、清热化湿、活血化瘀等治法。扶正多用养阴益胃、温中健脾等治法。对于“痛则不通”，当从广义理解和运用。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才可谓善用“通”法。 3.证治分类 (1)寒邪客胃证 症状:胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮。苔薄白，脉弦紧。 证候分析:寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛，故胃痛暴作；寒遏胃肠，温则寒散，故见恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重；胃无热邪，故口淡不渴；热能胜寒，故喜热饮。苔薄白为寒痛之象；弦脉主痛，紧脉主寒。 治法:温胃散寒，行气止痛。 代表方:良附丸合香苏散加减。 常用药:高良姜温胃散寒；香附理气止痛；紫苏疏散风寒；陈皮理气和胃；甘草益气和中。 兼风寒表证，症见恶寒、头痛者，加桂枝、防风祛风散寒；寒夹食滞，症见胸脘痞满、胃纳呆滞、恶心呕吐者，加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜消食止呕；寒邪郁而化热，寒热错杂者，用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。 (2)饮食伤胃证 症状:胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽。苔厚腻，脉滑。 证候分析:暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞，故见胃脘疼痛，胀满拒按；宿食不化，浊气上逆，故见嗳腐吞酸；胃失和降，气逆于上，故见呕吐不消化食物，其味腐臭；食经吐出方能气机得顺，故吐后痛减；宿食停滞，脾胃受损，故不思饮食；食积下迫，大肠传导失司，故大便不爽。苔厚腻，脉滑为宿食停滞之象。 治法:消食导滞，和胃止痛。 代表方:保和丸加减。 常用药:神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘清热散结。 脘腹胀甚者，加枳实、砂仁、槟榔下气除胀；胃脘胀痛而便秘者，可合用小承气汤，或改用枳实导滞丸除胀通便；食积化热成燥，症见胃痛急剧而拒按，苔黄腻而便秘者，合用大承气汤下气止痛，通便存阴。 (3)肝气犯胃证 症状:胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则舒，脘闷嗳气，善太息，大便不畅。苔薄白，脉弦。 证候分析:肝气郁滞犯胃，不通则痛，故见胃脘胀痛，痛连两胁；情志怫郁，气郁加重，故遇烦恼则痛作或痛甚；嗳气、矢气使气滞暂得缓解，故症状减轻；气机不利，故大便不畅；肝气郁结乘脾，故见脘闷嗳气，善太息。苔薄白，脉弦为肝郁气滞之象。 治法:疏肝解郁，理气止痛。 代表方:柴胡疏肝散合金铃子散加减。 常用药:柴胡、川楝子疏肝解郁，柔肝止痛；佛手、延胡索、陈皮、枳壳、香附、苏梗理气和中；川芎理血调中；白芍、甘草缓急止痛。 嗳气频频，加沉香、旋覆花降逆止嗳；泛酸，加乌贼骨、煅瓦楞制酸；兼有食积者，加神曲、麦芽、莱菔子消积化食。口苦口干，舌红苔黄脉数者，为肝胃郁热，可用丹栀逍遥散疏肝和胃泄热。 |
