(4)湿热中阻证 症状:胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。苔黄腻，脉滑数。 证候分析:湿热蕴结于胃，胃气郁滞，故胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热；湿热夹杂，故嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮；湿热中阻，故纳呆恶心；湿热内盛，下注膀胱，故小便色黄；湿热蕴结肠道，气机不畅，故大便不畅。苔黄腻，脉滑数为湿热中阻之征。 治法:清化湿热，理气和胃。 代表方:清中汤加减。 常用药:黄连、栀子清热化湿；黄芩、蒲公英、茯苓、半夏、白豆蔻健脾除湿；藿香、苍术、陈皮、甘草理气和胃。 湿邪偏盛，加藿香、佩兰、厚朴芳香化湿；热邪偏盛，加黄芩、蒲公英清热和中；恶心呕吐，加橘皮、竹茹降逆止呕；大便秘结，加生大黄(后下)通便；腹胀气滞，加厚朴、枳实下气除滞；纳呆少食，加神曲、谷麦芽消食开胃。 (5)瘀血停胃证 症状:胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后或入夜痛甚，或见吐血黑便。舌质紫暗，有瘀斑，脉涩。 证候分析:瘀血内阻，胃络壅滞，故胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割；瘀血为有形之邪，故痛有定处，按之痛甚，痛时持久；血属阴，食后、夜间瘀血加重，故痛甚；瘀血内阻，血不循经，故见吐血黑便。舌质紫暗，有瘀斑，脉涩为血瘀之象。 治法:化瘀通络，理气和胃。 代表方:失笑散合丹参饮加减。 常用药:丹参、蒲黄、五灵脂活血消瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃；三七活血止血；大黄荡涤肠胃，调畅气机。 胃痛甚者，加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜理气止痛；气虚无以行血，见四肢不温、舌淡脉弱者，加党参、黄芪、仙鹤草益气止血；便黑加三七粉、白及粉止血生肌；阴虚见口干咽燥，舌光无苔，脉细者，加生地、麦冬滋阴生津。 (6)胃阴亏虚证 症状:胃脘灼痛隐隐，似饥非饥，饥不欲食，口干咽燥，或口渴思饮，消瘦乏力，五心烦热，大便干结。舌红少津，脉细数。 证候分析:郁火伤阴，阴虚则生内热，胃络失于濡润，故胃脘灼痛隐隐；虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则似饥非饥，饥不欲食；胃阴不足，津液不能上承，故口干咽燥，或口渴思饮；胃虚精微不足，形体失养，故消瘦乏力；津液不足，大肠失润，故大便干结。五心烦热，舌红少津，脉细数为阴虚火旺之象。 治法:养阴益胃，和中止痛。 代表方:一贯煎合芍药甘草汤加减。 常用药:沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃；当归养肝活血，而具疏通之性；川楝子、生麦芽疏肝理气，和胃止痛；芍药、甘草缓急止痛。 胃脘灼痛，泛酸嘈杂，加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，加厚朴花、玫瑰花、佛手理气止痛；大便干结难解，加火麻仁、瓜蒌仁润肠通便；阴虚胃热，加石斛、知母、黄连养阴清热。 (7)脾胃虚寒证 症状:胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，劳累或受凉后发作或加重，时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力，手足不温，大便溏薄。舌淡，脉软弱。 证候分析:脾胃虚寒，胃络失于温养，故胃痛隐隐，绵绵不休；虚则喜按，寒则喜暖，故胃脘喜温喜按；胃络借饮食之暖以温通血脉，故空腹痛甚，得食痛减；劳则气耗，受寒则虚寒加重，故劳累或受凉后发作或加重；脾运迟缓，水饮停留，胃虚和降无权，故时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力；脾阳不能达于四肢，故手足不温；脾虚寒湿内生，故大便溏薄。舌淡，脉软弱为中虚有寒，脾阳虚弱之象。 治法:温中健脾，和胃止痛。 代表方:黄芪健中汤加减。 常用药:黄芪、桂枝、饴糖甘温补中，辛甘化阳；白芍、甘草缓急和营止痛；生姜、大枣温胃和中补虚。 泛吐清水较多，加干姜、半夏、茯苓降逆化饮；泛酸去饴糖，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞制酸；胃脘冷痛，虚寒较甚，呕吐肢冷者，合理中汤温中止呕；兼肾阳虚而见形寒肢冷、腰膝酸软者，合附子理中汤温肾散寒；无泛吐清水或手足不温者，改用香砂六君子汤健脾和胃。 【西医治疗】 1.一般治疗 生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。戒烟、酒。服用NSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用。 2.治疗消化性溃疡 分为抑制胃酸分泌和保护胃黏膜两大类药物，主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除Hp治疗配合使用。 3.根除幽门螺杆菌 具体见“慢性胃炎”一节。 4.NSAID溃疡的治疗与预防 对服用NSAID后出现的溃疡，如情况允许应立即停用NSAID；如病情不允许，可换用对黏膜损伤少的NSAID，如选择性CoX2抑制剂(如塞来昔布)。对停用NSAID者，可予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗(H2RA疗效差)。 【综合治疗】 1.单验方 ①绿萼梅、茶叶各6g，开水冲服。治疗肝胃气痛。②桃仁、五灵脂各15g，微炒为末，面醋为丸，如小豆粒大，每服20粒，温开水送下，孕妇忌服。治疗瘀血胃痛。③莱服子15g，水煎，送服木香面4.5g。治疗食积胃痛。④荔枝核(烧焦)、木香按6∶1比例，共研细末，热汤调服。治疗胃寒气滞疼痛。⑤苍术30g，吴茱萸10g，炒研末，每次服6g，1日2次，温开水冲服。治疗寒湿胃痛。⑥山栀、川芎各等分，水煎服。治疗郁热胃痛。 2.针灸治疗 ①体针:主穴为中脘、足三里。配穴为胃俞、脾俞、合谷、太冲、三阴交、建里等。②耳针与平衡针灸:参见慢性胃炎一节。 3.食疗调养 可以辨证选用以下食疗方:①二姜粥:干姜6g，高良姜6g，粳米50g。将干姜、高良姜冼净，用水煎，去渣取汁，把粳米洗净，加入药汁中，文火煮成粥，随量食用。适用于胃寒疼痛。②橘皮粥:陈皮10g，生姜4片，粳米50g。将陈皮、生姜洗净，水煎，去渣取汁，把粳米洗净，加入药汁中，文火煮成粥，随量食用。适用于脾胃气滞引起的胃脘痛及消化不良。③山楂粥:山楂30g，粳米60g，红糖10g。山楂洗净，水煎，去渣取汁，加入粳米、红糖同煮成粥，空腹食，随量食用。适用于食积引起的胃脘不适。④桃仁粥:桃仁15g，粳米50g，将桃仁捣烂如泥，加水研汁，去渣，以汁煮粳米为稀粥，随量食用。适用于血瘀胃脘痛。⑤天花粉粥:天花粉15g，粳米60g。将鲜品洗净水煎取汁去渣，同粳米加水煮成粥，将熟时加入天花粉，再煮至粥熟。适用于胃热及胃津不足引起的胃脘不适。 4.外治法 ①盐炒麸皮，炒热后盛布袋中，放在痛处熨，冷却后换热的再熨，治胃痉挛痛。②仙人掌不拘多少，捣烂，包痛处，治热性胃痛。③大黄、玄明粉、栀子、郁金、香附各30g，滑石50g，黄芩、甘草各l0g，共研细末，姜汁调成糊状，敷胃痛处，治气滞、食积化热之胃痛。 5.心理指导 消化性溃疡是一种常见的心身疾病，多呈慢性反复发作过程。大量研究发现，心理及社会因素通过神经系统、内分泌系统和免疫系统影响胃液分泌、黏膜血管充盈和胃壁蠕动，可能产生消化性溃疡。消化性溃疡单纯用药物治疗的疗程长，疗效低，复发率高，如果合并心理治疗则可能显效快，复发率也会明显降低。心理干预主要有认知疗法、松弛疗法和生物反馈疗法等。 【临证备要】 1.重视活血化瘀药物的配伍 溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点。活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。 2.胃痛治肾 钟乳石方:钟乳石30g，黄柏10g，肉桂6g，蒲公英30g，甘草6g。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损；肉桂辛甘大热，入脾肾两经，温肾阳，暖脾阳，除冷积，通血脉；黄柏清热燥湿，滋肾降火；蒲公英清热解毒，且能健胃；甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。《素问·水热穴论》曰:“肾者，胃之关也。”李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，因此他提出补脾不如补肾的观点。 【预防调护】 本病诱因常为情志不畅，故须避免忧思恼怒，保持心情愉快、开朗，增强自身抗病能力。切忌暴饮暴食或忽饥忽饱，勿食生冷、炙烤、有刺激性食物和不易消化食物。饮食要定时定量，以清淡易消化为宜。戒烟酒。不可过劳，尤其进餐后应休息半小时以上。避免风、寒、暑、湿等外邪内客于胃。 【名医验案】 某男，32岁，1996年6月初诊。患十二指肠球部溃疡已3年，近3个月疼痛加剧。刻诊:恶风寒，身着厚衣，发热，头疼，胃脘疼痛，得食则减，喜食热粥，轻微吐酸，大便溏薄，苔薄白，脉虚浮。体温37.8℃，大便潜血阳性。问其病史，言每次胃痛发作均有不同程度的寒热症状。前医曾用荆防败毒散、银翘散与新康泰克等药物治疗，取效甚微。脉症参合，证属脾胃虚寒。拟温中健脾法，取黄芪建中汤加味。处方:炙黄芪15g，桂枝10g，炒白芍15g，炙甘草9g，乌贼骨15g，大贝母10g，红枣5g，饴糖30g(冲服)。每日1剂，煎2次混合，分3次，食前服用。服用6剂，外证寒热消失，内证疼痛缓解。服至23剂，疼痛已无，大便转为正常。造影复查，十二指肠球部已无明显异常，充盈尚整，无激惹现象，体部正常，大便潜血阴性。 按语:溃疡病属“胃脘痛”与“虚劳”范畴，其发作时并见表证的现象并不少见。清代喻嘉言云:“凡虚劳病，多有发热者，须辨其因之内外，脉之阴阳，时之早晚，而定其治。若通套退热之药，与病即不相当，是谓诛伐无过。”毛教授指出，溃疡病属气血虚损者居多。脾胃为气血生化之源，脾胃不足则营卫难以资生，卫虚则畏寒，营虚则发热。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇云:“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”所谓“诸不足”，包括气血营卫俱不足。仲景取甘温之建中汤建立中气，以补气生血。方中桂枝补阳，芍药敛阴，一阴一阳，调和营卫；甘草、饴糖，一阴一阳，补和营卫；大枣、生姜，一阴一阳，宣通营卫。营卫调和，内则溉灌中焦，外则卫护肌表。加甘温之黄芪，使脾元健运，营卫灌溉于肺，里虚可解，外证自然消散。营卫虽行于表，而生化来于中焦，胃为卫之本，脾为营之源。前医不明此理，仅着眼于营卫不和之恶寒发热，标本不明，故效难如期。 [禄保平，孙巧玲.毛德西教授辨治消化系统疾病临症撷萃.中华中医药杂志，2010，25(11):1818－1819] （《中医老年病学》） |
