功能性消化不良 功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)系指出现上腹部不适症状，且不能以器质性、系统性或代谢性疾病等来解释的一组临床症状群。功能性消化不良常见于消化系统疾病，虽然并不威胁患者生命安全，但反复发作的上腹部胀气、疼痛等症状常困扰患者，降低其生活质量。 本病多属于“痞满”范畴，与“胃脘痛”“吐酸”“嘈杂”等相关。 【病理机制】 目前尚未阐明功能性消化不良的发病机制，许多研究提示多方面因素参与了FD的发病。 1.动力障碍 FD的主要发病基础是动力障碍，约25％~40％的FD患者胃排空出现延缓。患者近端胃的适应性舒张功能受损，顺应性降低，致餐后胃内食物异常分布；胃中间横带面积增宽，排空时间延长，食物潴留在胃远端。这些均引起早饱、餐后上腹部饱胀等症状。FD患者还存在胃十二指肠反流、移行性复合运动(MMC)Ⅲ期出现次数减少、Ⅱ期动力减弱等。由于自主或中枢神经系统问题，老年人迷走神经活动降低，致胃窦运动减弱和胃容纳障碍，也可作为FD发生的机制。老年人餐后胃收缩力及蠕动降低，胃排空延迟，尤其是低体力活动者较多见。 2.内脏高敏感 FD患者存在内脏高敏感，主要表现为胃肠道对机械性扩张以及化学性刺激的阈值降低，如对温度、酸感觉过敏，近端胃对机械扩张的敏感性增强等。患者餐后出现的早饱、上腹饱胀、隐痛等症状可由内脏高敏感解释。 3.胃酸分泌异常 绝大数老年人仍有良好的泌酸能力。许多研究发现FD患者基础胃酸分泌仍处于正常范围或代偿性增加。与健康人相比，FD患者对酸的清除能力降低，十二指肠pH值偏低，酸暴露时间延长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛、抑制胃容受性舒张功能及对扩张的敏感度增加。临床上患者的酸相关症状，如空腹时疼痛或上腹不适、进食后减轻或抑酸治疗有效，均提示其症状与胃酸有关。 4.其他因素Hp感染、精神心理因素、生活方式、饮食结构、环境、遗传、急性胃肠炎史及老年人消化酶分泌减少等可能与FD的发病有关。 【病因病机】 饮食不节，过食生冷肥甘，或情志失调，肝气郁结，或劳倦太过，脾气受损，或年老体衰，久病脏虚，均可导致脾胃功能失常而发为本病。 本病病位在胃，与脾、肝关系密切。基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失司。轻者脾胃气虚，运化失司，饮食积滞；重者若损及阳气，可致脾肾阳虚；阳虚失于温煦运化，则寒湿内生；肝失调达，横逆侮脾，则出现肝脾同病。病程中气机失调，枢机不利，影响脾胃功能，则致久病难愈。基本病理因素为气滞、食积、寒凝、湿阻，且相互影响兼夹。 【诊断要点】 本病起病多缓慢，呈持续性或反复发作性。主要通过病史、症状、体征、检查等综合分析诊断，其中辅助检查用于排除性诊断。本病症状有餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感，常以以上某一个或一组症状为主要表现，出现至少6个月，且近3个月有出现；体征多无特异性，大多数患者中上腹有触痛或触之不适感；内镜检查无食管、胃和十二指肠的溃疡、糜烂和肿瘤性病变，也无此类疾病病史；B超、X线、CT、MRI及有关实验室检查排除肝、胆、胰腺等疾病，方可明确诊断。 本病可分为上腹部综合征(EPS)和餐后不适综合征(PDS)两种亚型。 上腹部综合征:①至少为中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，至少每周发生1次；②疼痛呈间断性；③疼痛非全腹性，不放射或不在腹部其他区域/胸部出现；④排便或排气不能缓解；⑤排除胆囊或Oddi括约肌功能障碍为必须条件。其中疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导；疼痛常由进餐诱发或缓解，但也可发生于空腹状态；可能同时存在PDS。 餐后不适综合征:①正常量进食后出现餐后饱胀不适感，每周至少发生数次；②早饱感阻碍正常进食，每周至少发生数次；符合其中任意1项为必须条件。或伴有上腹胀，或餐后恶心，或过度嗳气，且可同时存在EPS。 本病通过胃镜、X线钡餐、上腹部超声、CT、MRI，血液生化及消化系统肿瘤标志物检测，食管PH监测和食道动力，胃电图、胃容纳功能和胃排空及感知功能检查等，可与器质性消化不良(OD)相鉴别，如胃食管反流、食管癌、慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌、十二指肠肿瘤、慢性胆囊炎、胆石症、胆道恶性肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺癌等。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 本病有虚实之异，有邪者为实，无邪者为虚。实证者脘腹胀痛、拒按，多为食积、气滞、湿热阻滞中焦；虚证者多为脾胃气虚及胃阴虚。老年患者脾胃虚弱，复受邪气，常为本虚标实或虚实夹杂。 (2)辨寒热 脾胃气虚多伴寒象，如喜热饮、遇寒加重；阴液不足，胃热内生，可见烧灼样疼痛、泛酸、舌质红等。实热苔黄腻，虚热舌光少苔。 2.治疗原则 本病治疗以“和降胃气”为总则。实证可分别予以疏肝、除胀、消食、导滞、清热、降火、化湿等，虚证则配合健脾、益气、温中、养阴、润胃等治法。同时应分清标本虚实主次，或先治其标，后顾其本，或标本兼顾，补消结合。若胃肠无力，清气不能托举而致中气下陷，可用温中升提法。用药避免辛热寒凉太过，且不可妄用攻下之法。 3.证治分类 (1)饮食停滞证症状:胃脘部饱胀疼痛，进食加重，嗳腐早饱，甚至呕吐不消化的食物，排便不畅。舌苔厚腻，脉滑实。 证候分析:饮食内停中焦，损伤脾胃，气机升降失常，故见胃脘部饱胀疼痛；健运失司，腐熟无权，宿食内停，谷浊之气不得下行而上逆，故见嗳腐早饱，甚至呕吐不消化的食物；食滞胃中，肠道传导受阻，故排便不畅；舌苔厚腻，脉滑实，为饮食停滞之征。 治法:消食导滞，健胃理气。 代表方:保和丸加减。 常用药:神曲、山楂、炒谷芽、炒麦芽、莱菔子消食导滞；茯苓、姜半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热；木香行气消胀。 食积内阻，气血不畅，合越鞠丸行气消导；食积化热，便秘不通，舌苔黄腻者，合枳实导滞丸或木香槟榔丸行气消导，清热化积。 (2)肝胃气滞证 症状:脘腹胀满，连及两胁，攻撑走窜，嗳气频繁，每因情志不遂而诱发或加重，反胃，泛酸，常伴有焦虑。舌质暗红，苔薄白或白厚，脉弦等。 证候分析:长期情志不畅，气机郁滞，肝失疏泄，肝气逆犯脾胃，脾胃升降失常，故见脘腹、两胁胀满，攻撑走窜；胃气上逆，故见嗳气频繁，甚则反胃呕吐；若遇情志不遂，则肝郁更甚，症状加重；舌质暗红，舌苔薄白或白厚，脉弦为肝郁气滞之象。 治法:疏肝和胃，理气消滞。 代表方:柴胡疏肝散合越鞠丸加减。 常用药:柴胡、川芎、香附、枳壳疏肝和胃；白芍、甘草缓急止痛；陈皮、苍术燥湿健脾；栀子清泻肝火；神曲消食和胃。 胁痛明显，加延胡索、川楝子疏肝行气，活血止痛；腹胀明显，加厚朴、大腹皮行气消胀；嗳气、呃逆，加旋覆花、代赭石降逆下气；胃灼热泛酸，加浙贝母、乌贼骨制酸止痛；咽部有异物感，加制半夏、厚朴行气散结。 (3)湿热内蕴证 症状:脘腹滞闷痞满，烧灼疼痛，甚至连及胸咽，泛酸，恶心，呕吐，进食后症状加重，口中黏腻，肠鸣，排便黏滞不爽，夜寐不安，亦可伴有焦虑。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数等。 证候分析:湿热内蕴中焦，脾胃气机不畅，故见脘腹滞闷痞满；湿热挟胃气上逆，故见恶心、呕吐、泛酸、口黏；湿热内蕴，肠道传导受阻，故见排便黏滞不爽；湿热灼伤胃络、食道，则见烧灼疼痛，甚至连及胸咽；湿热内蕴，邪热扰神，故见夜寐不安、焦虑；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数为湿热内蕴之象。 治法:清热化湿，消痞和胃。 代表方:泻心汤合三仁汤加减。 常用药:黄连、黄芩泻热和中；白蔻仁芳香化湿；薏苡仁、滑石、通草、竹叶淡渗利湿；陈皮、制半夏、厚朴行气化湿。 恶心呕吐，加竹茹、生姜汁止呕；痞满明显，加枳壳、瓜蒌皮行气消痞；纳差，加谷芽、麦芽、神曲消食开胃；大便滞下不爽，加枳实、槟榔行气导滞；胃脘烧灼感，泛酸严重者，合左金丸清降肝火。 |
