老年性便秘 便秘(constipation)是以持续性排便困难或排便不尽感和(或)排便次数减少、粪便干结量少为特征的一种病症。临床按有无器质性病变分为器质性便秘和功能性便秘，按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘。慢性便秘病程多超过12周。本节主要讨论功能性便秘。 本病多属于“便秘”“老人秘”范畴。 【病理机制】 本病发病机制尚未完全明确，病理生理学机制包括肛门直肠功能障碍和结肠传输延缓两个方面。老年人慢性便秘病理生理变化特征主要包括: 1.中枢神经－肠神经轴的综合调控异常 由于老年人生理功能减退、不良饮食习惯或社会心理因素的影响，引起中枢神经－肠神经轴的综合调控异常，胃肠激素发生变化，致使肛门直肠对排便感觉阈值增高，即肛门坠胀却无便意感。 2.盆底肌收缩减弱 老年人或因盆底结构改变，或因久病长期卧床、运动过少导致盆底肌收缩减弱，难以增加足够的腹腔内压用以排便。 【病因病机】 本病多因年老体虚，阴阳失衡，大肠传导功能失常所致。老年人生理功能衰退，往往多病慢病共存，阴阳气血亏虚，阳气虚则温煦传送无力，阴血虚则荣养不足，均可导致便秘。老年人性情易波动，抑郁恼怒，加之久坐少动，致气机郁滞，通降失调，传导失职，糟粕内停，而成便秘。老年人胃肠功能衰退，进食辛辣厚味或饮酒导致胃肠积热，大便干结，或生冷致阴寒内凝，胃肠传导失司，而致便秘。 本病病位在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾有密切的关系。病机主要是腑气不通，大肠传导失司。病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间常又相互兼夹，或相互转化。老年人以虚证为主，但虚实夹杂也不少见。 【诊断要点】 根据类型及病程，本病临床表现有所不同。诊断要点为:每周排便少于3次，排便困难，每次排便时间延长，排出粪便干结如羊粪，且数量少，排便后仍有粪便未排尽的感觉，可伴有下腹胀痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、失眠等。 本病需经全身检查排除器质性便秘后确诊，大便常规、直肠指检、肠镜、钡剂灌肠等检查有助于诊断。但应根据临床需要做必要的针对性检查，避免过度检查，尤其对于高龄患者、患有多种重要器官疾病和活动不便者，应注意患者对有创检查的接受程度和可行性。 根据直肠指检、大便常规及肠镜等检查，本病应与痔疮、结肠肿瘤等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实 本病以虚证、虚实夹杂为多见。实证当辨热秘、气秘和冷秘，虚证当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。 (2)辨大便性状 大便的形状对辨证有非常重要的意义，大便干结者多是阴血亏虚或胃肠积热，大便不干而便秘多由于气虚推动无力。 2.治疗原则 治疗便秘以通下为总的原则。实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。 3.证治分类 (1)胃肠实热证 症状:大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。舌红苔黄燥，脉滑数。 证候分析:胃肠积热，或热病余邪未清，耗液伤阴，肠道干涩，故大便干结；积热上蒸，浊阴不降，故口干口臭；热盛于内，故面红心烦；热移膀胱，故小便短赤。舌红苔黄燥，脉滑数是热盛伤津之候。 治法:泻热润肠通便。 代表方:麻子仁丸加减。 常用药:麻子仁润肠通便；杏仁降气润肠；芍药养阴和里；枳实、厚朴下气除满；大黄通下泻热；蜂蜜润肠缓下。 津液已伤者可加生地、石斛、麦冬、玄参养阴生津；大便干结坚硬者加芒硝软坚通便；便血者加槐花、地榆清肠止血。 (2)肝脾气滞证 症状:大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。舌苔薄腻，脉弦。 证候分析:老年人因久坐少动、情志不和均可致气机郁滞，大肠传导失司，糟粕内停而为便秘；气滞故胸胁痞满；浊气上扰致胃气上逆而嗳气。舌苔薄腻，脉弦为肝脾不和之候。 治法:顺气导滞。 代表方:六磨汤加减。 常用药:木香、乌药行气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞通便。 腹胀较著加白芍、柴胡、厚朴理气疏肝；便秘腹痛加厚朴、莱菔子理气止痛。 (3)肺脾气虚证 症状:大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。舌淡苔白，脉弱。 证候分析:肺脾气虚，运化失职，大便传导无力，故虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出；肺气虚，故汗出短气；脾气虚，运化失司，故面白神疲，肢倦懒言。舌淡苔白，脉弱为气虚之候。 治法:益气润肠。 代表方:黄芪汤加减。 常用药:黄芪补益肺脾；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。 气虚日久，加党参、白术增强补气之力；兼脘腹坠胀者，加补中益气汤；脘腹痞满者，加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；兼阳虚者，加附子、肉桂温补肾阳。
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