泌尿系感染 泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)又称尿路感染，是指由非特异性致病细菌侵入尿路所引起的感染性疾病。分上尿路感染和下尿路感染，前者包括尿道炎、膀胱炎，后者主要是肾盂肾炎。临床又有急慢性之分，并分为有症状的尿路感染和无症状的细菌尿两种。 尿路感染女性多见。近年来老年男性发病率有增高趋势。老年人尿路感染在感染性疾病中仅次于呼吸道感染。很多无典型的尿频、尿急、尿痛临床症状，仅靠实验室检查确诊。慢性衰弱状态或长期卧床可使尿路感染的患病率增高，严重尿路感染及其引起的严重并发症也随着年龄增长而增加。下尿路感染可痊愈，非复杂性急性上尿路感染经抗菌治疗后，90％可治愈，且极少复发；复杂性上尿路感染治愈低，大多数持续性菌尿或反复发作，发展为慢性肾盂肾炎。伴有尿路梗阻的严重上尿路感染可出现严重并发症，引起死亡。本节仅讨论以尿频、尿急、尿痛为主要症状的尿路感染。 本病多属于“淋证”“热淋”“血淋”“劳淋”“石淋”范畴，与“腰痛”等相关。 【病理机制】 老年性泌尿系感染主要致病菌株是大肠杆菌，其次为变形杆菌、绿脓假单孢杆菌、克雷伯杆菌、产碱杆菌等革兰阴性杆菌。近年来泌尿系统结构或功能异常的老年人中，真菌(白念珠菌为主)或L型细菌的感染明显增加。体质衰弱或长期卧床的老年患者可由各种非尿路致病菌或条件致病菌导致严重的尿路感染。老年人发生尿路感染的机制主要与以下有关: 1.激素水平变化 老年女性雌激素水平变化，泌尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加，雌激素刺激可增加细胞表面细菌受体的密度及细胞黏附的活性。 2.尿路梗阻 老年人可因前列腺增生或膀胱颈梗阻以及尿路结石、肿瘤等因素存在尿路不全或完全梗阻，发生神经源性膀胱或无力性膀胱的概率增多，细菌在尿路中易于生存繁殖。 3.免疫力下降 老年人对感染及其他应激反应能力下降，同时肾脏及膀胱黏膜均处于相对缺血的状态，骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血液循环不良，老年男性前列腺液分泌减少，使局部抵抗力减退。此外，老年人肾脏的退行性变化，特别是远曲小管和集合管的憩室或囊肿形成，也是尿路黏膜防御机制下降的原因之一。 4.其他 老年人痴呆，生活不能自理，粪便污染也可导致尿路感染。老年人生理性渴感减退，饮水减少以及肾小管尿浓缩稀释功能的改变均对其易发生尿路感染有一定影响。同时，老年人常伴有高血压、糖尿病等全身性疾病，营养不良及长期卧床，因病滥用止痛药、非类固醇消炎药等，均易导致尿路感染甚至慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎。 【病因病机】 平素过食肥甘辛热，脾胃运化失司，积湿生热，湿热下注膀胱；或外阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿生湿热；或年老久病体虚，操劳过度，脾肾两虚，外邪乘虚而入，以致湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，发为本病。 本病病位在肾与膀胱，与肝脾关系密切。病机关键为肾虚而邪热蕴结，肾与膀胱气化失职。年老气化无力，水道不利，郁久化热，蕴于膀胱，膀胱气化失司，熏蒸于肾。急性期以膀胱湿热为主，慢性期以肾虚为主。表现为虚实夹杂之候，病程多缠绵难愈。脾肾久虚，久病入络，瘀血内阻，肾虚瘀热交阻为基本病理转归，亦是本病慢性期难以彻底治愈的根本原因。 若小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱热盛，热伤血络，迫血妄行，血随尿出，则为血淋；若湿热久蕴，煎熬水液，结为砂石，则为石淋；若湿热阻滞脉络，脂液不循常道，渗于膀胱，清浊相混，小便如脂似膏，则为膏淋。 【诊断要点】 根据病史、症状、体征及实验室检查(血常规、尿常规、尿菌检查)等可确诊。常见症状为尿频、尿急、尿痛。急性发作期可伴高热、寒颤，慢性期常伴低热、乏力、腰痛。老年人临床表现常不典型，可无尿路刺激征，易误诊或漏诊。大部分老年尿路感染患者临床表现为肾外的非特异症状，如发热、下腹不适、腰骶部酸痛、食欲减退等，有些仅表现为乏力、头晕或意识恍惚。诊断时应以尿菌检查为主，辅以尿常规。评价尿常规时应注意，部分老年尿路感染患者可无白细胞尿，部分老年人虽无尿路感染也可有白细胞尿，如前列腺炎。此外，老年人尿路感染易并发菌血症、败血症及感染中毒性休克，且多数为慢性顽固性感染，复发率及重新感染率较高。 本病应与肾结核、肾小球肾炎、尿路结石、尿道肿瘤、尿道综合征、全身感染性疾病等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 老年尿路感染易于反复发作，顽固不愈，可导致脾肾两虚。脾气亏虚，中气下陷，清浊升降失调，可见少腹胀满重坠；肾气亏虚，一方面御邪无力，外邪易于侵袭，导致尿路感染，另一方面膀胱与尿道祛邪无力，或因前列腺增生、结石等阻滞，腑气不通，不能将病邪从膀胱与尿道彻底祛除，导致不通则痛；或因秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋，小便刺痛；湿热蕴结不下，以致气化不利，小便如脂如膏。 (2)辨六淋 热淋起病急骤，或伴有发热、小便色热、溲时灼痛、腹痛拒按；膏淋证见小便浑浊如米泔水，而滑腻如脂膏；血淋溺血而痛；气淋少腹胀满，尿有余沥；劳淋遇劳即发，小便淋漓不止；石淋以小便排出砂石为主症。 2.治疗原则 老年尿路感染治疗当以益肾为主，通利为辅，一方面补益肾气，另一方面通气利水。根据“实则清利，虚则补益”原则，分别采用清热利水通淋、清肝泻火通淋、滋阴清热、健脾益气温中、温肾健脾等法治之，但不宜过用苦寒之品，免伤正气。 3.证治分类 (1)脾肾亏虚证 症状:久淋不愈，遇劳则小便频数，淋沥不已，时作时止，面浮足肿，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳差腹胀，大便溏薄。舌质淡胖，苔白腻略黄，脉沉细弱。 证候分析:病久邪气伤正，脾肾两虚，湿浊留恋，以肾虚为主，膀胱气化无权，故久淋不愈，遇劳则小便频数，淋沥不已，时作时止；脾阳不足，运化无力，水湿内停则面浮足肿，神疲乏力，纳差腹胀，大便溏薄；肾阳亏虚，不能温煦肌肤，腰府失养则畏寒肢冷，腰膝酸软；舌质淡胖，苔白腻略黄，脉沉细弱皆为脾肾亏虚之征。 治法:补肾健脾，利湿化浊。 代表方:无比山药丸加减。 常用药:山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟地黄、山萸肉、菟丝子、巴戟天、杜仲、怀牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。 偏于脾阳虚者，加黄芪、党参、干姜扶助中阳；偏于肾阳虚者，重用菟丝子、巴戟天补益肾阳；尿检有蛋白者，加蚕蛹、金樱子、芡实固摄精微。 (2)肾阴不足证 症状:小便淋沥，解溺隐痛或尿末疼痛，腰痛隐隐，五心烦热，午后低热，颧红，或有盗汗。舌红少苔，脉细数。 证候分析:年老体虚，肾阴不足，虚火灼络则小便淋沥，解溺隐痛或尿末疼痛；腰为肾之府，肾阴不足，精气亏虚，则腰痛隐隐；阴虚阳亢，虚火内生，迫津外泄，则五心烦热，午后低热，颧红，或有盗汗；舌红少苔，脉细数皆为肾阴不足之征。 治法:滋阴补肾，清热利湿。 代表方:知柏地黄汤加减。 常用药:知母、黄柏、丹皮、泽泻清热泻火，茯苓、熟地黄、山药、山萸肉滋阴补肾。 骨蒸潮热，加青蒿、鳖甲、地骨皮清虚热；目干涩者，加枸杞子、菊花清养肝窍。 (3)膀胱湿热证 症状:小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，腰痛拒按，或寒热起伏，口苦呕恶，或大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析:湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故见小便频数，灼热刺痛，尿色黄赤；湿热壅遏，气机失宣，则小便点滴而下，痛引脐中；腰为肾之府，湿热阻滞肾络，则腰痛拒按；若湿热侵犯少阳，枢机不利，可见寒热起伏，口苦呕恶；热甚波及阳明，则大便干结；舌质红，苔黄腻，脉滑数为膀胱湿热之征。 治法:清热泻火，利水通淋。 代表方:八正散加减。 常用药:车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、通草清热利湿，利尿通淋；栀子清泄三焦湿热；大黄清热泻火；甘草梢引药入经，调和诸药。 腹胀便秘，加枳实，并加重大黄用量以行气通便；小腹坠胀疼痛，加川楝子、乌药疏肝泄热，行气止痛；血尿明显者，加小蓟、白茅根凉血止血；尿中夹有砂石，小便艰涩，加金钱草、海金沙通淋止痛；小便混浊，沉淀如絮状，加萆薢、石菖蒲利湿去浊。 (4)肝胆郁热证 症状:小便淋漓，溺出痛如刀割，尿色黄赤，痛引胁下，或见阴肿，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 证候分析:足厥阴肝经循行于两胁，绕阴器，抵少腹。肝失疏泄，气郁化火，肝胆郁热循经下注，则小便淋漓，溺出痛如刀割，痛引胁下，或见阴肿；郁热化火，灼伤血络，则尿色黄赤；年老肝肾之阴不足，肝阳上亢则烦躁易怒；肝经郁热，挟胆气上溢则口苦咽干；舌质红，苔黄腻，脉弦数为肝胆郁热之征。 治法:泻肝利胆，清热利湿。 代表方:龙胆泻肝汤加减。 常用药:龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、通草、车前子导热下行；当归、生地黄养阴和肝；柴胡疏肝利胆。 大便干结，加生大黄利湿攻积；小便灼热，疼痛较剧者，加知母、黄柏、竹叶、滑石清热利湿止痛。 【西医治疗】 一般治疗包括多饮水，使尿量增加，促进细菌和炎性渗出物从尿液中排出；发热患者注意休息及水、电解质平衡；给予容易消化、高热量和富含维生素的食物。膀胱刺激症状明显者应给予碳酸氢钠，减轻症状并抑制细菌生长繁殖。 1.急性膀胱炎 一般采用单剂量或3天短程的抗生素治疗，常用药物如复方磺胺甲噁唑、甲氧苄氨嘧啶、阿莫西林、氧氟沙星等。 2.急性肾盂肾炎 可用复方磺胺甲唑或氧氟沙星，7~14天为一疗程。严重感染有明显全身中毒症状者应静脉用药，可选用氨苄西林、头孢唑啉或头孢噻肟，静脉推注或滴注，必要时联合用药。 3.慢性肾盂肾炎 应寻找并及时有效祛除易感因素，急性发作期的治疗与急性肾盂肾炎相似，需两类抗生素药物联合使用，疗程应适当延长，用至12个月甚至更长，可选用氧氟沙星、头孢氨苄。 【综合治疗】 1.针灸治疗 ①针刺治疗:湿热蕴结，小便黄赤、淋漓涩痛之症，取中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉为主穴；脾肾亏虚，久淋不愈，遇劳则小便频数，淋沥不已，取肾俞、脾俞、三焦俞、关元为主穴；因石淋而肾绞痛发作者，针刺京门、肾俞，加电针(亦可取三阴交、膀胱俞、次髎)。②耳针:选膀胱、肾、尿道、三焦为主穴，毫针刺。亦可用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。③穴位敷药:选穴神阙。方法:大葱剥去老皮切碎，捣烂敷神阙穴；或取大蒜2枚，蝼蛄2个，共捣烂，用纱布2层包裹，贴敷神阙穴；或用田螺10个，麝香0.1g，将麝香末纳入神阙穴，再将田螺捣烂敷神阙穴，外用纱布、胶布固定，加热敷。 2.食疗调养 可辨证选用以下食疗方:①淡竹叶粥(《食医心鉴》):淡竹叶30g，粳米60g，同煮为粥，空腹服。适用于泌尿系感染膀胱湿热证，具有清热、除烦、利尿作用。②鲤鱼汤(《千金要方》):鲤鱼1条(约500g)，白术15g，茯苓15g，当归10g，白芍10g，生姜10g，熬汤。饭前吃鱼，喝汤。适用于泌尿系感染脾肾亏虚者，具有健脾利水功效。 3.单方验方 ①生白果7枚。去壳去心存衣，捣碎；用豆浆1碗，煮沸，放入白果，搅匀即可食用，每日1次。用于脾肾亏虚证。②生鸡内金粉、琥珀末各1.5g，日2次，吞服，用于石淋。③金钱草6g，水煎代茶，日1剂，用于石淋。④大小蓟、白茅根、荠菜花各30~60g，水煎服，每日1剂，用于血淋或膏淋兼有血尿者。 【临证备要】 1.掌握复杂病证的辨证论治 老年性患者复杂性泌尿系感染多见，同一患者常可发生数种感染并存，虚实夹杂，甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等症。辨证时，既要掌握本病共性，又要熟悉各淋证的特征，通过病因分析，虚实判别，正确分辨各种淋证兼夹、转化:初起湿热蕴结，以致膀胱气化失司者为实；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者为虚，且可兼杂余热未清。应用实验室检查作为辅助，可明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。 2.急则治标，缓则治本 如劳淋兼夹热淋，劳淋为本，热淋为标，正虚为本，湿热为标，考虑湿热已上升为主要矛盾，应以治热淋为急务，采用清热解毒、利尿通淋之治则，待湿热已清，转以扶正为主。另一方面，如有对本证影响不大的兼证存在时，还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言，石淋是病因，属本证，血淋是石淋的兼证，属标证。如若血淋不严重，不上升为主要矛盾时，仍应以排石通淋为主，止血为辅。只有做到本证除，才能达到标证愈。但出血量多时又当治血为先。因此，临证抓住主要矛盾是治疗的关键。 3.慎用肾毒性药物 近年研究表明，含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、青木香、益母草、广防己、天仙藤等大剂量或长期使用可产生明显肾毒性，导致急慢性肾功能衰竭，因此临床应慎用或禁用。氨基糖苷类抗生素亦有肾毒性。 【预防调护】 保持心情舒畅，多饮水，多食新鲜水果和清淡、富含水分食物，忌辛辣刺激食物，戒烟禁酒；保持阴部的清洁，勤换内裤，养成良好的卫生习惯；尽可能不留置导尿管，必须留置时采用密闭引流系统，定期开放，保持通畅引流，尽量减少开放引流；发现尿流点滴或有排尿不尽感时，老年男性应接受前列腺及尿道口检查，女性接受妇科检查；外出旅游、乘车、开会等时间较长者，应先解小便，不可憋尿。 【名医验案】 沈某，67岁，女，1982年7月15日初诊。两年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急，尿道有灼热感，大便干。经某医院用青霉素、庆大霉素治疗，数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累加重，故来我院就诊。症见腰酸膝冷，少腹坠胀冷痛，四肢欠温，尿频尿急，遇热减轻，遇寒加重，劳累尤甚。舌质淡红，苔白而润，脉沉濡无力。此乃病久肾阳不足，膀胱气化不利之劳淋证。法取温肾壮阳为主。方用济阳汤加减。 处方:通草15g，附子5g，肉桂10g，小茴香15g，威灵仙10g，黄柏15g，知母10g，仙茅15g，地肤子50g。6剂。 药后小腹坠胀减轻，腰腹四肢转温，尿频尿急改善。守法制方，继治2周，其病告愈。 按语:本案患者两年前曾患“热淋”，虽经多方治疗，症情时有反复，久淋不愈，湿热耗伤脾肾之气，脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固。劳则伤气，故遇劳则小便淋漓不已，而成劳淋。肾为水火之脏，元阴元阳所居之处。久病肾阳虚衰，命火不足，不能温煦膀胱，气化不利，开阖失约而致尿频尿急，反复发作；肾阳虚惫，失于温煦，故腰酸膝冷，四肢欠温；阳虚气陷，故小腹坠胀冷痛；舌淡苔白，脉沉濡无力，皆为肾阳不足之征。证属肾阳不足之劳淋，治当温补肾阳。方中附子、肉桂、盐茴香直入肾经，温肾壮阳，补命门之火；仙茅助命火，祛寒除湿；地肤子入膀胱，通利小便；威灵仙入膀胱，祛寒积，专治少腹冷痛；盐知母、姜黄柏佐肉桂、附子、仙茅，以启温化之功。药后邪去正复，病告痊愈。 (董建华.中国现代名中医医案精华.北京:北京出版社，1990) （《中医老年病学》） |
