前列腺炎 前列腺炎(prostatitis)是指前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出现的骨盆区疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等的一种临床综合征。本病为老年男性最常见的泌尿系疾病之一。 通常将前列腺炎分为四种类型。Ⅰ型为急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型为慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型为慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，又分为ⅢA(炎症性)和ⅢB(非炎症性)两种亚型；Ⅳ型为无症状型前列腺炎。以上分类方法较传统的分类方法(Drach，1978年分类)有很大进步，在临床诊治中有一定的指导意义，但仍有待进一步完善。 本病多属于“精浊”“白浊”“白淫”范畴，并与“淋证”“癃闭”等相关。 【病理机制】 1.病原体感染 病原微生物(如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等)可作为前列腺炎的感染源。细菌感染在前列腺炎的发病中占据重要地位，前列腺炎患者病原体中，90％~95％为革兰阴性菌，其中50％~80％为大肠埃希菌。然而，在抗感染治疗中由于患者机体防御功能受抑制，或致病菌毒力增强，其致病菌难以根除，长期存在。 2.排尿功能失调 尿酸是机体细胞代谢、分解核酸及其他嘌呤类产物，相对分子质量小，可经肾小球滤过，98％被近曲小管重吸收。当尿酸盐结晶沉积在组织中时，可引起炎症反应。某些因素引起尿道括约肌频繁的过度收缩或痉挛，膀胱出口梗阻或逼尿肌—括约肌协同失调，造成前列腺部尿道压力升高，尿液反流入前列腺，尿酸产生化学性刺激，可能引起排尿异常或骨盆区域疼痛。 3.性激素 前列腺是性附属器官，依赖于性激素，因此，前列腺的发生、发展、病变等均受性激素及其受体的影响。研究表明，性激素失衡是ⅢB型前列腺炎发生的重要原因之一。 4.免疫反应异常 相关研究表明前列腺炎可能是一种自身免疫性疾病。免疫系统功能较弱的患者，比较容易出现炎症症状，全身免疫功能正常的患者，感染后通常不会出现炎症。细胞因子如TNF－α在慢性前列腺炎的发生、发展中起着重要作用。 5.神经调控机制 前列腺炎患者受到炎症刺激，提示患者机体已经发生损伤或将要受到损伤，机体通过神经支配的应激调节机体的防御系统保护机体免受损伤。长期慢性损害性刺激将导致神经系统的慢性损伤，从而表现出一些临床症状。 【病因病机】 本病多因湿热浊邪留滞下焦，蕴结于精室、膀胱；或脾肾亏虚，失于蒸腾、健运、固摄，湿浊、精微下注；或肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，酿成湿热；或相火妄动，肾经数涌，瘀血败精结聚肝经，气机不畅，发为本病。 本病病位在精室、肾与膀胱。精室贮藏精液，主生育繁衍，其功能与肾精、肾气的盛衰密切相关。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者，州都之官，有储尿与排尿的功能。肾与膀胱表里相关，经脉相互络属，共主水道、司决渎。湿热等蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致排尿异常，性功能障碍，甚则骨盆区疼痛。病理因素主要为湿热、气滞、血瘀，且相互影响，兼见同病。病理性质多为本虚标实。患者初起多以邪实为主，可见湿热下注和气滞血瘀证。病程日久，耗伤气阴，则可见阴虚火旺证，甚则阴损及阳，见肾阳衰微证。 【诊断要点】 急性细菌性前列腺炎:有典型的临床表现和急性感染史，直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感，尿沉渣检查有白细胞增多，血液和(或)尿细菌培养阳性。 慢性前列腺炎:慢性细菌性前列腺炎存在反复的尿路感染，前列腺按摩液中持续有细菌存在，分段尿及前列腺液培养可进一步明确诊断。慢性非细菌性前列腺炎的临床表现类似慢性细菌性前列腺炎，主要表现为长期、反复的会阴和下腹部疼痛或不适，或表现为尿频、尿不尽，可伴有不同程度的性功能障碍、生育能力下降、精神、心理症状等一系列综合征，一般无反复尿路感染发作。 前列腺痛:具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长。 无症状性前列腺炎:无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查，如前列腺液、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查中发现炎症证据。 本病应与前列腺癌、前列腺结核、前列腺增生症、精囊炎、慢性膀胱炎等鉴别诊断。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)分虚实 本病虚实夹杂，偏虚为多。小便涩痛为实，不痛者为虚；尿色黄赤混浊多实，清白多虚；血淋则尿色红赤有块多实，色淡红清稀者多虚。 (2)辨寒热 本病多因湿热为病，导致腺体瘀浊阻滞，腺液排泄不畅，常易阻遏阳气和伤阴伤阳。湿热阻遏阳气者，临床除见湿热证外，伴见会阴、睾丸、下腹部畏寒怕风；湿盛伤阳，而见足心发凉、大便溏或全身怕冷；热盛伤阴，兼见手足心热、潮热盗汗、口干等症。 2.治疗原则 六腑以通为用，因此，通调水道、清利湿热、祛瘀排浊是本病主要治则。老年人，正气之盛衰与患病及预后均有重要关系。因此，对以实邪为主者，既要用药果断，以防邪盛更加伤正，又要用药谨慎，防止过于峻猛，误伤正气。 3.证治分类 (1)湿热下注证 症状:小便不利，尿频急而痛，或尿血，尿后滴沥，白浊，会阴、睾丸、少腹疼痛，伴阴囊潮湿。舌红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析:湿热下注，阻隔经络，凝滞气血，膀胱气化不利，故小便不利，尿频急而痛；膀胱失于气化，清浊相混，故尿末有白色或浑浊分泌物滴出；舌红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。 治法:清热利湿，分清泌浊。 代表方:程氏萆薢分清饮加减。 常用药:萆薢、石菖蒲分清泌浊；石韦、黄柏、车前子清热利湿泄浊；茯苓、白术健脾渗湿；莲子心、丹皮、连翘心、灯心草清心泄热。 尿频而痛，或伴发热，用八正散加减清热泄火，利水通淋；尿道口有白色分泌物，加败酱草、薏苡仁、天花粉、浙贝母、冬瓜子祛瘀排浊；热甚者，加天花粉、知母、生石膏清热生津；尿血重者，加大蓟、小蓟、茅根凉血止血；腰痛者，加怀牛膝、川续断补肝肾，强筋骨；会阴部疼痛者，加川楝子、小茴香理气止痛。 (2)气滞血瘀证 症状:病程较长，以会阴、小腹或阴囊部疼痛为主，或有会阴部外伤史，血尿或血精，腰酸乏力。舌淡红或有紫斑，苔薄白，脉弦紧。 证候分析:气血瘀滞，病在下焦，故会阴、小腹或阴囊疼痛；气血不畅，腰络失养，故腰酸乏力；血溢脉外，故血尿或血精；气血瘀阻脉络，故舌有紫斑，脉弦紧。 治法:行气活血，解毒止痛。 代表方:少腹逐瘀汤加减。 常用药:蒲黄、五灵脂活血祛瘀，散结止痛；延胡索、当归、没药、川芎、赤芍行气活血止痛；川牛膝、败酱草、蒲公英泻浊通淋。 气郁化火，加栀子、丹皮清热泄火；腰酸乏力甚，加续断、杜仲补肝肾，强筋骨；血尿及血精，加三七粉、白茅根凉血止血；尿痛久治不愈者，加王不留行、泽兰活血化瘀。 (3)阴虚火旺证 症状:会阴部坠胀、酸痛、热痛或隐痛，小便短赤，灼热涩痛，尿急，余淋未尽，阳事易举，尿道口常有白色黏性分泌物，头晕眼花，腰膝酸软，失眠，多梦，遗精，咽干口燥，形体消瘦。舌红少苔，脉细数。 证候分析:阴虚火动，膀胱气化不利，故尿道口有白色黏性分泌物；阴虚阳亢，上扰清窍，故头晕眼花；虚火伤及腰络，故腰膝酸软；心阴不足，心神浮越不收，故失眠多梦；虚火扰及精室，故遗精；阴虚津少，形体失养，故咽干口燥，消瘦；舌红少苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。 治法:滋阴补肾，清降相火。 代表方:知柏地黄丸加减。 常用药:熟地黄、山茱萸、龟板滋肾益肝；山药滋肾补脾；茯苓、薏苡仁淡渗利湿；知母、黄柏、丹皮滋阴降火；牛膝引火下行，利尿通淋。 小便涩痛明显，加入木香、沉香行气止痛；尿血者，加旱莲草、女贞子、阿胶养血止血；心烦潮热，加秦艽、青蒿辛散透热除烦；口燥咽干甚者，加天花粉、麦冬、沙参滋阴解渴。 (4)肾阳衰微证 症状:会阴部隐痛或冷痛，夜尿频数，尿等待，小便分叉，余淋未尽，或伴耳鸣，腰膝冷痛，阳痿早泄，滑精，畏寒肢冷。舌淡苔薄白，脉沉细或沉迟。 证候分析:肾阳衰微，膀胱气化不利，故小便不通或滴沥不爽；真阳衰竭，命门火衰，鼓动无力，故神疲，会阴、阴囊等隐痛或冷痛，阳痿；腰为肾府，膝为筋府，肾阳虚弱，肾精不充，温养失权，故腰膝酸冷；舌淡苔薄白，脉沉细或沉迟均为肾阳衰微之象。 治法:温肾助阳。 代表方:右归丸加减。 常用药:附子、肉桂、鹿角胶填精补髓，温补肾阳；熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾；菟丝子、杜仲、续断补益肝肾，强筋壮骨。 若兼见尿频、尿道不适感，为寒热错杂，用薏苡附子败酱散寒热并用，祛瘀排浊；尿滴白甚者，加芡实、莲子、桑螵蛸益肾固精；少腹及会阴疼痛，加郁金、乳香、乌药行气止痛；精神抑郁，忧愁思虑，烦躁不安，合用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁，镇肝安神。 【西医治疗】 1.抗菌药 目前多主张使用喹诺酮类药物如氧氟沙星或左旋氧氟沙星。若无效，继续使用8周。复发且菌种不变，改用预防剂量以减少急性发作，使症状减退。长期应用抗生素若诱发严重副反应，如假膜性肠炎、腹泻、肠道耐药菌株滋长等，需更换治疗方案。非细菌性前列腺炎是否适宜使用抗菌药物治疗，临床上仍存在争议。“无菌性”前列腺炎患者也可使用对细菌和支原体有效的药物，如喹诺酮类药物，SMZ－TMP或单用TMP，与四环素、喹诺酮类药物并用或间隔使用。 2.消炎止痛药 非甾体抗炎药可改善症状，一般使用消炎痛内服或栓剂。 3.M－受体拮抗剂 对伴有膀胱功能过度活动症表现如尿急、尿频、夜尿增多但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M－受体拮抗剂治疗。 4.α－受体拮抗剂 能有效改善前列腺痛及排尿症状，对防止感染复发有重要意义。α受体拮抗剂宜用较长疗程，保证足够的时间调整平滑肌功能，巩固疗效。 5.物理治疗 前列腺按摩可排空前列腺管内浓缩的分泌物以及引流腺体梗阻区域的感染灶，因此对顽固病例可在使用抗生素的同时每3~7天做前列腺按摩。多种物理因子被用作前列腺理疗，如微波、射频、超短波、中波和热水坐浴，对松弛前列腺、后尿道平滑肌、盆底肌肉及增强抗菌疗效和缓解疼痛症状有益。 6.手术治疗 用于反复发作的慢性细菌性前列腺炎。前列腺摘除能够达到治愈的目的，但要慎用。由于前列腺炎通常累及腺体的外周带，因此经尿道前列腺电切术(TURP)难以彻底达到治疗的目的，但TURP能够去除前列腺的结石和前列腺导管附近的细菌感染病灶，有益于降低外周带病灶的再感染。 7.其他治疗 包括生物反馈治疗、经会阴体外冲击波治疗等。 【综合治疗】 1.针灸治疗 具有较佳的止痛作用。取病变所在经络上的穴位为主，如会阴、血海、足三里、关元、秩边、中髎、次髎、阴陵泉、肾俞、中极、气冲、冲门、曲骨、太溪、太冲、前列腺穴(任脉会阴穴至肛门中点)。 2.外治法 ①敷脐疗法:用麝香0.15g，黑胡椒0.5g，混匀倒入脐孔，用纸片盖住，大胶布固定，每周换药1次，每月为1疗程。②坐浴疗法:野菊花20g，紫花地丁20g，大黄10g，透骨草20g，白芷20g，川芎15g，苦参20g，赤芍15g，川椒10g，红花15g。诸药混合，用冷水浸泡1小时，煎沸20分钟后取药液2000mL，熏洗会阴部，待药液温度适宜时坐浴，每次熏洗坐浴时间30分钟，每日1~2次，避风寒，10~15天为1疗程。 3.食疗调养 注意合理饮食，不过食肥甘厚味、辛辣刺激之品，勿过量饮酒。①慈菇花拌公英:将适量鲜慈姑花、鲜蒲公英洗净，鲜蒲公英切细，放入大碗中，调入葱、姜、味精、食盐、香麻油、醋、大蒜等拌匀服食，每日2剂。清热解毒。②苡仁煎剂:薏苡仁30g，白糖适量，加水浓煎，滤出汁液加白糖，分3~5次服用，隔日1剂，有健脾渗湿的功效。③马齿苋汁:马齿苋150g(鲜品加倍)，红糖90g，水煎，每日1剂，分3次口服。④滑石粥:滑石30g，瞿麦10g，粳米30~60g。先将滑石用布包扎，与瞿麦同入水中煎煮，取汁，去渣，加入粳米煮稀粥。空腹服用。适用于湿热证。 【临证备要】 1.详辨标本虚实，以通为用 体虚者感受湿热之邪，先去其邪，之后扶正。年老体虚甚者或病程日久，须兼顾祛邪与扶正，不可一味苦寒清热，避免邪虽去而正亦伤，正伤而邪易侵。尤其应当注意补益脾肾，攻补兼施，温清并用。此外，前列腺虽非中医的六腑，然其排泄功能与六腑相似，根据“腑以通为用”的原则，适当选用祛瘀排浊之品，如穿山甲、皂角刺、天花粉、败酱草、薏苡仁、冬瓜仁、浙贝母、石菖蒲，以提高疗效。 2.按疮疡理论分期论治 慢性前列腺炎与疮疡在病因病机上相似，即气血瘀阻、壅滞不通、化热成脓。①发病初期或慢性前列腺炎急性发作期，毒蕴精室，应以“消”法为主，兼用“托”法，治以清热解毒、消痈排浊，以四妙散合五味消毒饮加减。②发病中期或慢性发作期，瘀浊互结，应以“托”法为主，兼用“消”法，治以清热利湿、消痈散结，以四妙散合柴胡胜湿汤加减。③发病后期或慢性发作期，余邪未尽，正气已伤，应以“补”法为主，兼用“托”法或“消”法，但应注意补不宜过，以免余邪难除，病久难愈，治以通精活血、消痈止痛，以四妙散合枸橘汤、通精活血汤为基础方。 3.以“温、通、清、化”法论治 根据老年前列腺炎的证型特点，临床可辨病、辨证相结合，治以“温、通、清、化”四法，即温阳以化气，通下以利水，清热以燥湿，化浊以分清。①温法:治以温阳化气利水，以金匮肾气丸、五苓散及苓桂术甘汤加减。②通法:行气活血、通络止痛，或活血散结、通利水道。在活血祛瘀的同时，兼用清热化湿之品。以前列通瘀方(延胡索、川楝子、五灵脂、蒲黄、丝瓜络、地龙、川牛膝、蒲公英、荔枝核、生地黄、淡竹叶、甘草)加减。③清法:清热燥湿为主，同时根据具体辨证分为清心火(导赤散加栀子、泽泻)、清肝热(龙胆泻肝汤)、清下焦热(四妙丸或萆薢分清饮)、清胃湿(二陈汤加萆薢、丹参)等。④化法:治以清热化湿、分清别浊，以肾虚膀胱热方(益智、黄柏、蒲公英、乌药、丝瓜络、金樱子、王不留行、山药、桑寄生、甘草、牡蛎、芡实)或胃湿下流方(陈皮、半夏、茯苓、丹参、白花蛇舌草、黄柏、萆薢、菟丝子、甘草、怀牛膝、车前草、芦根)加减。 【预防调护】 多饮水，不憋尿，保持尿路通畅，尽量避免物理、化学、机械因素对尿道的刺激。注意个人卫生，避免不洁的性接触。预防感冒，防止前列腺过度充血及生殖器官感染的发生。 【名医验案】 某男，62岁，1996年5月24日初诊。自觉会阴部、睾丸胀痛，时有遗精，小腹凉，腰酸痛不适，体倦乏力，畏寒，得温则诸症有所减轻。前医诊断为慢性前列腺炎。患病3年来曾多方求治，疗效均不明显。舌质淡苔白，脉沉而无力。辨证为肾阳虚，膀胱湿热，治以薏苡附子败酱散加减化裁。 处方:附子10g，苡仁30g，败酱草50g，蒲公英30g，川楝子20g，金银花30g，橘核15g，茴香15g，鹿角霜20g，胡芦巴15g，芡实15g，金樱子20g，丹参15g，桃仁15g，赤芍20g。水煎，早晚温服。 先后复诊6次，共服上方40余剂，前列腺液检查恢复正常，诸症消失，体力明显增加。随访1年，无复发。 按:今张琪教授治疗标本兼顾，消补兼施，调补肾中之阴阳与清热利湿、活血化瘀相辅相成，方能获得满意疗效。本病可有两种情况，一为肾中阴阳亏耗，湿热蕴结之证，以小便不畅、腰酸乏力、尿道痛为主症，治宜滋阴助阳、清热利湿之法，常以滋肾丸合八味地黄丸加清热利湿之品；二为肾阳虚衰，膀胱湿热，寒热互结之证，以会阴及睾丸胀痛、发凉、腰酸痛、脉沉为主要特征，治宜温阳利湿，清热解毒之剂，临床常用薏苡附子败酱散加公英、瞿麦、金银花清热解毒利湿。如阳虚较甚，畏寒明显，可酌情加入鹿角霜、胡芦巴、茴香等温补下元之品。 [孙元莹，张海峰等.著名老中医张琪治疗前列腺炎及增生举隅.中国乡村医生杂志，2000，(7):6－7] （《中医老年病学》） |
