前列腺增生症 前列腺增生，又称良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)或前列腺肥大(prostatic hypertrophy，PH)，是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。其最初症状表现为夜尿增多、尿频、尿急、尿涩、尿分叉、尿末滴沥，继而出现排尿无力、尿流缓慢，最终可导致尿潴留、肾积水、肾功能受损，给患者健康和生命带来严重危害。 本病多属于“癃闭”“精癃”范畴，与“关格”“淋证”等病证相关。 【病理机制】 BPH的病因尚不明确。一般认为与体内性激素水平紊乱有关，可以肯定本病发生基础是年龄的增长和有功能的睾丸。近年来，组织病理学上证实BPH的特点是间质细胞以及上皮细胞增生，而细胞增生可能由上皮细胞与间质细胞的增殖失控，细胞凋亡减少引起。生长因子、上皮与间质的相互作用，血清睾酮、雌激素等性激素以及神经递质在其中单独或相互配合、相互影响，最终导致前列腺增生症。 BPH的病理变化主要在移行区或尿道周围区。首先是前列腺尿道黏膜下腺体内发生纤维结节及基质增生，进而出现腺上皮增生，增生组织将前列腺组织向外周挤压，被压迫的组织发生退行性变，形成前列腺包膜。增大的腺体在后尿道及膀胱颈部隆起，或突入膀胱内，使尿道受压、变窄、伸长，膀胱颈部变小或呈唇状突起，导致排尿受阻，进而引起后尿道以上部位的病变。初期膀胱壁肌肉代偿性增厚，膀胱小梁形成，输尿管膀胱壁段延长僵硬，引起输尿管排空障碍。随着病情发展，残余尿量增加，尿潴留可导致膀胱壁变薄，形成无力性膀胱。 【病因病机】 本病多因老年人的肺、脾、肾等脏腑虚弱，推动无力，或肝经不畅，瘀血败精阻塞尿道，影响三焦的气化功能所致。 本病病位在膀胱与肾，与肺、脾、肝、三焦紧密相关。病理特点为本虚标实，肺、脾、肾虚为本，痰瘀阻结为标，痰瘀常贯穿本病的始终。年老体衰，脏腑气血虚损，肾气亏虚，气化失常；或肺气失于宣降，不能通调水道与下输膀胱；或年老命门火衰，开阖不利，气化不及，日久瘀血败精阻于尿道；或饮食不节，脾胃受损，运化失常，不能升清降浊，运化水湿，痰湿凝聚，阻于尿道；或外感湿热火毒之邪蕴结不散，湿热秽浊下注膀胱，或平素嗜食肥甘酒酪、辛辣刺激之品，中土不能运化，内生湿热，下注膀胱与精室，膀胱气化失司；或下阴不洁，包皮过长，藏污纳垢，湿热蕴结，瘀阻于精室；或情志失调，喜怒无常，肝失疏泄，气滞血瘀，致膀胱气化失常而发为本病。 【诊断要点】 本病多见于50岁以上的老年男性，早期表现为尿频、夜尿增多、排尿迟缓而续断、尿流无力而细、排尿时间变长等储尿期症状。晚期可出现严重的尿频、尿急、排尿困难，甚至点滴不通等排尿期症状。膀胱逼尿肌失代偿后可出现残余尿量增加、尿不尽等排尿后症状，有小腹胀满，可触及充盈的膀胱。根据年龄、病史、症状，结合B超、前列腺特异性抗原检查(PSA)、直肠指诊、尿流率测定即可明确诊断。老年男性患者出现进行性排尿困难，应首先考虑本病。直肠指检扪及增大的前列腺即可确诊。若中叶肥大突出膀胱时，指检增大不甚明显，宜做膀胱镜或膀胱X线造影。 本病应与前列腺癌、尿道内口附近膀胱癌相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 湿热下注，肺热壅盛，尿路瘀阻，肝郁气滞所致者，多属实证；中气下陷，肾阳虚衰，膀胱气化无权者，多属虚证。起病较急，病程较短，尿意急迫，小便短少色黄，涩滞不畅，苔黄腻，脉弦数者，属实证；起病较缓，病程较长，排尿无力，神疲乏力，舌质淡，脉沉细者，属虚证。 (2)分癃闭 初起病“闭”后转为“癃”者，为病势减轻。水蓄膀胱，小便闭塞点滴不出为病急；小便量少，但能点滴而出为病缓。 2.治疗原则 本病主要表现为排尿困难、小便不通，故治疗应根据“腑以通为用”的原则，着眼于“通”。根据脏腑证候虚实不同，而通利之法各异，不可一味通利小便。虚证以治本为主，当补益脾肾，扶助气化，气化功能恢复正常则小便自通；实证以治标为主，据证施以清热利湿、清泻肺热、化瘀散结、疏肝理气，邪气得消、气机调畅则小水通畅。 3.证治分类 (1)湿热下注证 症状:平素即有排尿不畅史，近期尿频、尿急、尿灼热症状加重，小腹部或会阴部发胀，口干口苦或口黏，尿量少。舌质红，苔黄腻，脉数。 证候分析:湿热蕴结下焦，下注膀胱而气化不利，故排尿不畅，湿热加重则尿频、尿急、尿灼热加重及尿量少；湿热下注，阻滞气机，气机不畅则小腹部或会阴发胀；湿热阻滞中焦，则口干口苦或口黏；舌质红，苔黄腻，脉数为湿热蕴结之征。 治法:清热解毒，利湿通淋。 代表方:八正散加减。 常用药:木通、车前子、萹蓄、瞿麦通利小便，使湿热之邪从小便而利；滑石、甘草清利下焦之热；大黄通便泻火。 小腹胀满，大便秘结甚者，加槟榔、枳实以下气通便；少腹挛急，尿急尿痛者，加木香、乌药以行气活血；少腹、会阴部疼痛者，加延胡索、川楝子以行气止痛。 (2)肺热壅盛证 症状:患者有慢性肺部疾患，或外感后出现排尿困难，症状急迫，胸腹胀满，兼见咳嗽气喘，胸闷，痰白或黄，口干咽燥，溲黄便干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析:邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致咳逆气喘，胸闷，痰白或黄；肺热郁蒸或复感外邪，灼伤阴液，故见溲黄便干，口干咽燥；舌质红，苔黄腻，脉滑数为肺热内盛之征。 治法:清热宣肺，降气利水。 代表方:清肺饮加减。 常用药:黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。 伴表证加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足，加沙参、黄精、石斛养阴生津润肺；肺热甚，喘咳明显者，加麻黄、生石膏、黄芩清肺平喘；大便不通，加大黄、杏仁通腑泄热。 (3)尿路瘀阻证 症状:有病程较长的排尿困难史，小便点滴而下，或时续时断，尿细如线，尿分叉，尿后余沥不尽，小腹及会阴部胀痛或刺痛。舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。 证候分析:瘀血败精或结石阻塞尿道，水道不利，故见小便点滴而出，时有排尿中断，尿细如线，尿分叉，尿后余沥不尽，且小腹及会阴部胀痛或刺痛；舌质暗或有瘀点、脉涩均为瘀阻气滞之象。 治法:活血化瘀，散结利尿。 代表方:代抵当汤加减。 常用方药:当归尾、红花、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝化瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化；牛膝引药下行达病所。 尿路有结石，加金钱草、海金沙、鸡内金利尿通淋排石；病久气血两虚，加黄芪、丹参、当归补益气血。 (4)中气不足证 症状:小便费力，尿细，排尿时间延长，尿后尿意未尽，伴会阴、肛门或小腹部有坠胀感，全身疲倦，四肢乏力，短气，劳则加重，甚则伴有疝气、脱肛等。舌淡，苔白，脉细。 证候分析:脾虚气弱则全身疲倦，四肢乏力，短气，劳则加重；脾气虚则运化无力，中气虚陷，升清降浊失职，膀胱气化无权，故见小便费力，尿细，排尿时间延长，尿后尿意未尽，会阴、肛门或小腹部有坠胀感，甚则疝气、脱肛；舌淡，苔白，脉细均为气虚之象。 治法:补中益气，化气行水。 代表方:补中益气汤合春泽汤加减。 常用药:黄芪、党参、人参、白术益气健脾；柴胡、升麻升阳举陷；茯苓、泽泻、车前子利水渗湿；桂枝、肉桂助膀胱气化。 脾胃虚弱，症见腹胀、嗳气，或呕吐、腹泻，加木香、法半夏、砂仁行气降逆；脾虚及肾，加干姜、制附子、山药温补脾肾。 (5)肾阴亏损证 症状:小便频数，夜尿尤甚，尿灼热感，滴沥不畅，经久不愈，腰膝酸软，口干，心烦潮热，大便干结。舌红，少苔，脉细数。 证候分析:肾阴亏耗，阴虚火旺，热结膀胱，膀胱气化不利，故见小便频数，夜尿尤甚，尿灼热感，滴沥不畅，经久不愈，腰膝酸软；肾阴亏损，肠道失润，津液不能上承于口，故见大便干结、口干；阴虚则阳失所制，虚火内生，故见心烦潮热；舌红，少苔，脉细数为肾阴亏损之象。 治法:滋阴降火，利水通淋。 代表方:知柏地黄丸加减。 常用药:熟地黄、山药、山茱萸滋阴补肾；茯苓、猪苓、泽泻、车前子通利小水；知母、黄柏清热坚阴。 骨蒸潮热，头晕耳鸣，加龟板、鳖甲以滋阴清热；小便热痛者，加虎杖、白花蛇舌草、连翘以清热解毒；小便滞涩，加肉桂、炮山甲通关利窍。 (6)肾阳虚衰证 症状:小便不利或频数，夜尿频多，量少色清，尿末滴沥不尽，或排尿无力，或遗尿不能自禁，面色白，精神萎靡，会阴部或腰部冷痛，伴有阳痿、遗精、便溏。舌质淡，苔白或白腻，脉沉细。 证候分析:膀胱气化无权，故见小便不利或频数，夜尿频多，量少色清，尿末滴沥不尽，排尿无力，或遗尿不能自禁；肾阳虚衰，机体失于温煦，故面色白、精神萎靡，会阴部或腰部冷痛，伴有阳痿、遗精、便溏；舌质淡，苔白或白腻，脉沉细均为肾阳虚衰之象。 治法:温补肾阳，化气利水。 代表方:金匮肾气丸加减。 常用药:附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山茱萸、山药滋补肾阴；车前子、泽泻、茯苓通利小便。 畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛甚者，加仙灵脾、肉苁蓉、仙茅补火助阳；脾虚失运，纳少倦怠者，加党参、黄芪、白术健脾益气；小便频数，加金樱子、覆盆子固肾涩尿。 (7)肝郁气滞证 症状:小便不通或通而不畅，情志抑郁，心烦易怒，胁腹胀或痛，会阴部隐痛不舒。舌质红，苔薄黄，脉弦。 证候分析:肝失疏泄，三焦气化失宣，气滞膀胱，水道不利，故小便不通或通而不畅；肝气不舒，经脉之气不行，故情志抑郁，胁腹胀或痛，会阴部隐痛不舒；肝郁日久，化火扰心，故心烦易怒；舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝郁气滞之征。 治法:疏肝理气，通利小便。 代表方:沉香散加减。 常用药:沉香、陈皮、川楝子、柴胡疏肝理气；当归、王不留行、牛膝活血化瘀；石韦、冬葵子、滑石通利小便。 肝郁化火，口苦咽痛，心烦易怒，舌苔黄者，加栀子、夏枯草、龙胆草清泄肝火；胁腹胀痛甚者，加郁金、香附、木香疏肝理气，解郁散结。 【西医治疗】 1.一般治疗 注意气候变化，防止受凉，预防感染，戒烟禁酒，不吃辛辣刺激性食物，保持平和心态，适当多饮水，不憋尿。 2.药物治疗 主要包括5α－还原酶抑制剂、α受体阻滞剂、植物制剂等。①5α－还原酶抑制剂:非那雄胺，常用量为5mg，每日2次。②α受体阻滞剂:特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等。③植物制剂:可抑制碱性成纤维细胞生长因子、表皮样生长因子，从而改善排尿症状，如太得恩、普适泰等。 3.手术治疗 前列腺患者出现严重梗阻时应考虑手术治疗。 【综合治疗】 1.单方验方 ①蟋蟀、蝼蛄(去头、足、翅)、生大黄各10g，焙干研末，分为4份，每4~6小时温水调服。治疗瘀热互结者，有通腑泄热、破瘀散结、通利攻下之效。②蜣螂粉3g，每日1次，有攻坚破瘀功效，使前列腺缩小，尿道梗阻症状解除。 2.针灸治疗 ①体针:第一组取关元、次髎、三焦俞，第二组取中极、中髎、膀胱俞。功用:疏通下焦，调节膀胱。两组穴位交替使用，中等刺激，补泻兼施，每日或隔日1次，每次15分钟，10次为1疗程。肺热气滞者，加大椎、肺俞、曲池、合谷，以宣肺泄热、利水开闭；中气不足者，加百合、足三里、脾俞、胃俞、气海，以补中益气、升清降浊；肾阳虚弱者，加命门、肾俞、气海、三阴交，以温补肾阳；肾阴亏损者，加肾俞、三阴交，以养阴培元；湿热下注者，加三阴交、小肠俞、阴陵泉，以清利下焦湿热；肝郁气滞者，加肝俞、章门、期门，以疏肝理气；尿路阻塞者，加志室、太溪，以疏泄水道。②耳针:取膀胱、肾、尿道、三焦、皮质下、神门，中等刺激，每次选2~3穴，留针15~20分钟，每10~15分钟捻针1次。③电针:取双侧维道，沿皮刺，针尖向曲骨透刺，通电15~30分钟。④灸法:多用于虚证、寒证，取神阙、关元、三焦俞、小肠俞、中极、中封、太冲穴，灸10~30分钟。 3.药物外敷 ①独头蒜1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，以通为度。②葱白500g，捣烂，入麝香少许，拌匀，分两包，先置脐上1包，热熨15分钟，再换1包，用冰熨15分钟，交替使用，以通为度。③艾叶60g，石菖蒲30g，炒热，以布包，热熨脐部(神阙)，冷则去之。 4.中药灌肠 ①癃闭为主者，用通关法。方药:大黄20g，肉桂30g，黄柏30g，知母30g，车前子30g，水蛭30g，冰片1g。煎取500mL，每次50mL灌肠。②前列腺肿大而硬，不易消散者，用散结消肿法。方药:大黄30g，肉桂30g，三棱30g，莪术30g，皂角刺30g，水蛭30g，冰片1g。煎取500mL，每次50mL灌肠。 【临证备要】 1.急则治标，速予通利 BPH水蓄膀胱，或小便不通，日久排尿困难，残余尿量增多，水毒内蓄，可致肿胀、喘促、心悸、关格等危重变证。因此，必须急则治标。对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法通小便。对膀胱无尿之危症，可用中药灌肠方，高位保留灌肠，使水毒从大便排出。但此乃治标之法，一旦尿出，或水毒症情有所缓解后，应立即针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾肾，缓图其本，防止复发。 2.下病上治，欲降先升 BPH的形成与肾、肺、脾相关。尿的生成与排泄，除了肾的气化外，尚依赖肺的通调和脾的转输。急性尿潴留小便滴沥不尽时，常在辨证论治的基础上加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等，寓下病上治、提壶揭盖、升清降浊之意。除内服药外，取嚏法、探吐法均是取其旨意。 【预防调护】 晚餐后睡觉前尽量少进水分，减少夜尿次数。平素尽量不要憋尿，有尿意要及时排空膀胱。饮食清淡，戒酒戒烟，忌食辛辣等刺激性食物，节欲。有急性尿潴留时，要及时导尿。注意控制感染，减少尿道炎、膀胱炎及慢性前列腺炎的发病机会。增强体育锻炼，不宜久坐，减少会阴部充血。慎用阿托品类解痉止痛药物，避免出现急性尿潴留。 【名医验案】 高某，男，68岁。初诊:2015年1月17日。主诉:排尿困难、尿涩痛1月余，加重3天。现病史:患者平素排尿不畅，夜尿3~5次，尿不尽感明显。近1个月来出现排尿困难，点滴而出，尿频色黄，近3天来出现小腹疼痛急迫，排尿困难，尿痛，大便干结，手足心热。外院确诊为前列腺增生症，具体治疗不详。患者惧怕手术，要求中医治疗。B超检查:前列腺Ⅲ度增大，无结节，质韧，中央沟消失。舌质红，苔薄黄，脉弦滑有力。中医诊断:癃闭，属湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。西医诊断:前列腺增生。治法:清利湿热，利尿通淋。予八正散加减。 处方:大黄10g，金钱草30g，车前草15g，滑石30g，瞿麦15g，萹蓄15g，淡竹叶6g，白茅根15g，生地黄10g，牛膝15g，茯苓15g，泽泻10g，石韦15g，败酱草15g，甘草6g。7剂。 二诊:服后尿量增多，排尿较前缓解，大便通畅。继服上方15剂，诸症皆除。 按语:中医认为，前列腺增生症病位虽在肾与膀胱，但与脾、肺、肝、三焦有密切关系。肝之疏泄失常，肾之开阖失司，脾失健运，水津不能上升，水源干涸，致三焦不能通调水道，膀胱虽为储尿之器，但不能气化则尿难排出。张师认为本病患者属湿热蕴结下焦，久而瘀浊阻滞，耗伐肾之气阴，致小便淋沥不畅，甚则癃闭不通。治宜通、清、利、下，故用八正散加减治疗，效如桴鼓。方中滑石、车前子、瞿麦、萹蓄等利水通淋，清利湿热，伍以栀子清泄三焦湿热，大黄泄热降火，甘草调和诸药。加入淡竹叶、泽泻、白茅根、茯苓清热利湿，金钱草、石韦通淋，牛膝散瘀活血，引药下行，生地黄通血脉而养阴，败酱草清热解毒，利水通闭。 (张伯礼，王志勇.中国中医科学院名医名家学术传薪集·医案集·内科.北京:人民卫生出版社，2015) （《中医老年病学》） |
