尿失禁 尿失禁(urinary incontinence，UI)是指在清醒状态下尿液自行排出而不能自控者。尿失禁是老年人的常见综合征，发生率较高，近年来越来越受到重视。UI分为压力性UI、急性UI和混合性UI。老年女性因绝经后雌激素水平下降、性器官退化、尿道括约肌松弛等生理特点，UI发病率高达30％~65％，严重影响生活质量和身心健康。多数患者认为UI是衰老的自然现象，其就诊率低、治疗依从性较差。 本病多属于“遗溺”“小便不禁”范畴。 【病理机制】 老年期尿失禁的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。目前认为尿路感染、药物(如利尿剂、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂等)、大脑皮质疾患(中风、痴呆等)损伤尿道括肌，或骨盆神经的手术、脊髓疾患、糖尿病、前列腺疾病、膀胱疾患等为常见因素，女性更年期的特殊性、多次分娩造成子宫下垂和有过泌尿生殖器手术史的妇女，以及老年女性绝经后体内雌激素水平下降致萎缩性尿道炎、阴道炎，使尿道黏液生成减少，尿道密闭性下降，同时盆腔底部组织老化加速，常引起尿失禁。 【病因病机】 本病的形成多因年迈体虚、久病耗损，加之情志失调、饮食不节、劳心太过等，导致肺、脾、肾三脏功能失调。肾阳虚衰，下元不固，膀胱气化失司，或肝肾两虚，膀胱筋脉失濡，加之虚热内扰，影响膀胱气化功能，或肺脾两虚，气虚失摄，三焦水道失于约束；或湿热实邪下迫、下焦蓄血等，使肾之开合失常，膀胱气化失约而发为本病。 本病病位在膀胱，涉及肺、脾、肾，多为本虚标实之证。本虚为肺、脾、肾三脏之虚，标实有痰浊、寒凝、湿热、瘀血之别，而又相互影响，互为因果，致使疾病缠绵难愈，反复发作。主要以阳虚为本，由肺而及脾肾；晚期气虚及阳，以肺、脾、肾三脏为主，多属阴阳两虚。尿失禁急性加重期以标实为重，稳定期以本虚为主。 【诊断要点】 根据临床表现即可得出初步的诊断，重点检查有无引起尿失禁的解剖和神经方面的异常，有无活动障碍、病理神经反射和认知功能障碍，有无慢性呼吸道疾病及腹部包块等。妇科检查应注意外阴与会阴体情况，是否存在盆腔包块、生殖泌尿系瘘、炎症等。 常见的尿失禁类型有急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充溢性尿失禁、功能性尿失禁。急迫性尿失禁的患者有严重尿频、尿急症状，其特点是先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁；压力性尿失禁的病人常在腹压增加(如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步)时有尿液自尿道流出；充溢性尿失禁患者通常膀胱内大量尿液充盈，但又排不出，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，尿液不断地自尿道中滴出，该类患者的膀胱呈膨胀状态；功能性尿失禁患者能感觉到膀胱充盈，只是由于身体运动、精神状态及环境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。 通过盆底肌功能测试、神经反射检查、测定残余尿量、尿动力学检查、诱发试验等可辅助诊断及鉴别诊断。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 发于年老体弱者居多，多为肺脾肾不足，形成本虚标实之证，临床上应区分偏虚偏实的不同。一般缓慢发病的以正虚为主，急性发病者以邪实为主；老年患者由于年老体弱，肺脾肾不足，或久病不愈，致正气耗损，多形成本虚标实之虚实夹杂证。 (2)辨阴阳 阳虚者，常伴有少腹拘急不舒，面白无华，畏寒怕冷，手足不温，少气乏力，舌质淡，脉沉细；阴虚者，常伴有心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌质红，舌苔少，脉象细数等。 (3)辨脏腑 肺气虚，则气短，动则益甚，咯痰清稀，声音低怯，神疲体倦，面色白，畏风自汗，舌淡苔白，脉虚；脾气虚，则脘腹胀满，食后为甚，纳食不馨，大便溏薄，精神不振，形体消瘦，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或白，或肢体浮肿，舌淡苔白，脉缓无力；肾气虚，则气短自汗，倦怠无力，面色白，滑精，早泄，尿后滴沥不尽，小便次数多而清，腰膝酸软，耳鸣耳聋，四肢不温，脉细弱等。 2.治疗原则 扶正祛邪为其治疗原则。急性加重期以温化痰饮、清热利湿、活血化瘀为主；稳定期以补益肺气、益气健脾、温补肾气为要。 3.证治分类 (1)肺脾两虚证 症状:小便失禁，尿次频数，量少色清，时有自遗，食欲不振，畏寒，四肢乏力，动则气喘、自汗出，便溏。舌质淡，苔白，脉细而无力。 证候分析:肺病久治不愈，肺脾两虚，气失摄纳，故小便失禁，尿次频数；肺气虚，卫表不固，故自汗出，四肢乏力，畏寒；脾虚运化失常，中气下陷，则食欲不振，便溏；肺失治节，脾不帅血，则见舌淡，苔白，脉细而无力。 治法:健脾补肺，益气固摄。 代表方:补中益气汤加减。 常用药:黄芪、党参、人参、白术、炙甘草补脾肺之气；陈皮、砂仁理气和胃；升麻、柴胡升阳举陷，升提下陷之中气。 肺虚有寒，加桂枝、细辛温肺散寒；面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等喘脱危象者，加制附子、五味子回阳救逆。 (2)肾阳虚衰证 症状:小便失禁，量多色清，夜尿多，眼眶黧黑或面色苍白，腰膝酸软，动则气短，倦怠乏力，畏寒肢冷，阳痿早泄。舌质淡嫩，苔少，脉沉细。 证候分析:年老体衰，或久病伤阳，命门火衰，阳气虚弱，膀胱气化乏力，州督之职失司，则小便失禁，量多色清，夜尿多；阳虚失煦，则腰膝酸软，畏寒肢冷，短气乏力，阳痿早泄；舌质淡嫩，苔少，脉沉细，均为肾阳虚衰之候。 治法:温补肾阳，益气缩尿。 代表方:金匮肾气丸加减。 常用药:附子、桂枝、肉桂温补肾阳；熟地、山茱萸、山药滋补肾阴；益智仁、补骨脂、菟丝子、五味子补肾固摄。 阳虚甚者，用四逆汤加减峻补元阳；尿失禁较重者，加煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸固摄缩泉；腰膝酸软者，加续断、杜仲、淫羊藿温肾助阳；遗精者，加金樱子、芡实摄精止遗。 (3)肝肾阴虚证 症状:小便失禁，色黄量少，伴头晕目眩，耳鸣目干，肢体麻木，口燥咽干，失眠多梦，胁肋隐痛，腰膝酸软。舌红，少苔，脉细或细数。 证候分析:肝肾阴虚，虚火上扰，头目失于阴精的滋养，故见头晕目眩，耳鸣，口燥咽干；虚热内扰，影响膀胱气化功能则小便失禁；肾阴不足，骨骼失养，故腰膝酸软；肝阴不足，肝脉失养，故胁痛；阴虚内热，虚火上扰，则失眠多梦；舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象。 治法:滋补肝肾，佐以固涩。 代表方:大补阴丸加减。常用药:熟地黄、龟板、鳖甲、女贞子、墨旱莲滋补肝肾；黄柏、知母泄火坚阴；猪脊髓、蜂蜜填精益髓，保阴生津。 咯血或吐血，加仙鹤草、侧柏叶止血；盗汗，加糯稻根、浮小麦、煅牡蛎敛汗；尿涩不畅者，加土茯苓、鱼腥草、车前子利尿通淋。 (4)湿热下注证 症状:尿意急迫，小便失禁，尿黄频数，余沥不爽，甚或身热口干，大便秘结，少腹不舒。舌红，苔黄腻或浊腻，脉滑数。 证候分析:湿热下注，蓄滞膀胱，气化失司，约束无权而形成尿失禁；气化不利，则排尿不爽；湿热熏蒸，气机不利，则身热口干，大便秘结，少腹不舒；舌红，苔黄腻或浊腻，脉滑数皆为湿热内蕴之征。 治法:清热化湿，利腑通淋。 代表方:八正散加减。 常用药:滑石、黄柏、木通、栀子、大黄清热利湿；萹蓄、瞿麦、车前子、茯苓、泽泻通利小便。 尿血者，加生地、小蓟、白茅根以凉血止血；脾虚者，加白术、怀山药、苍术益气健脾。 (5)下焦蓄血证 症状:小便失禁，或淋漓不畅，尿色如常或带血，发热或不发热，腹中疼痛，少腹拘急或硬满或疼痛。舌淡暗，或有紫斑，脉涩或细数。 证候分析:久病虚瘀，或行会阴、尿道手术患者，膀胱功能失司，气化失常，则小便失禁；血瘀则气滞，气机不畅，故小腹胀满隐痛；瘀血久而化热，则淋漓涩痛；舌淡暗，或有紫斑，脉涩或细数皆为瘀血之征。 治法:活血化瘀，散结定痛。 代表方:少腹逐瘀汤加减。 常用药:蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药活血理气；当归、赤芍行瘀活血；小茴香、肉桂、干姜温通血脉。 偏阴虚者，加枸杞、生地、当归滋阴养血；偏阳亢者，加龟板、白芍、天冬、怀牛膝滋补肝肾；瘀血甚者，加桃仁、红花、水蛭、虻虫活血化瘀。 【西医治疗】 急迫性尿失禁首选行为疗法；压迫性尿失禁需加强提肛肌的收缩练习；充盈性尿失禁，主要是减少残尿量，防止尿液逆流回肾与防止肾功能减退。老年性尿失禁的治疗原则是改善症状，提高生活质量。主要保持下尿路干燥，不需其他保护措施，能正常参加社会活动，独自在家处理尿失禁，无须或减少其他护理。 1.一般治疗 ①行为方式治疗:主要是制定个体治疗方案，包括排尿时间表，延长排尿时间，盆底肌肉训练，腹压控制，抑制尿急，生物反馈，神经电刺激等。其治疗有效率高达81％。②改变生活方式:尽可能控制液体摄入，减少咖啡饮料，同时减轻体重。通过记录24h液体摄入量和排尿日记有助于避免膀胱突发性充盈而出现尿失禁。避免膀胱刺激性食物。 2.确定性病因的治疗 ①逼尿肌功能亢进，行为疗法是治疗的基础，要求患者配合，清醒期间每1~2h排尿1次。一旦白天恢复约制功能，即将排尿间隔延长30min，如此逐步训练，至间隔达4~5h。对不能合作的患者，可选用药物治疗，如钙通道阻滞剂、溴丙胺太林、丙米嗪、多塞平、奥昔布宁等。对顽固性疾病，如间歇性导尿方便易行，可给予膀胱松弛药，有意识地造成尿潴留，让患者每日排空膀胱3~4次。如所有方法都未成功，可能要用体外收集器或保护垫。②压力性尿失禁最有效的治疗方法是手术，传统术式主要为耻骨后膀胱颈尿道悬吊术。不愿手术者而又能长期按医嘱执行的女性，盆底肌训练对轻、中度尿失禁有效。轻至中度尿失禁尚可选用一种α肾上腺素能显效剂，如苯丙醇胺，亦可收效，加用雌激素制剂收效更佳。个别患者应用子宫托甚至塞子(用于阴道狭窄的女性)亦有一定效果。③尿道梗阻最有效的治疗方法是手术解压，尤其适用于尿潴留时。对非手术对象，可做间断或留置导尿。对有前列腺性梗阻的男性，如无尿潴留，又希望推迟手术或不宜手术者，可选用α肾上腺素能受体拮抗剂，如坦索罗辛胶囊。④逼尿肌作用减弱，膀胱收缩性能不良的老年患者，采用加强排尿的技术(如双重排尿，耻骨上施压)常能收效。如尚需进一步排空，或膀胱失去收缩性能，则只能选择间断或留置导尿的方法，同时可用抗生素预防感染。 【综合治疗】 1.针刺治疗 选穴以任脉、膀胱经、脾经为主，局部以腹部及腰骶部腧穴为主，如关元、中极、三阴交、气海、肾俞、百会、次髎、膀胱俞等。特定穴以交会穴使用最多，其次为募穴及俞穴。 2.食疗调养 饮食宜清淡，进食营养丰富、高热量、高纤维、易消化的饮食，少食多餐，保持大便通畅。忌辛辣、肥甘、过酸、过咸饮食，戒烟酒、浓茶。①用公鸡肠一付，宰杀后洗净、风干、磨末。分3天服完，每天2~3次。②猪膀胱1个，大茴香25g，煮熟，共食用两天，每天早晚饭前半小时服。 3.心理指导 对因精神、时间、环境因素所致的尿失禁，应详细了解病因，做好耐心、细致的解释工作，消除患者思想上的不安和恐惧，妥善安排其周围生活环境，在精神上给予最大的安慰，减少孤独感，树立战胜疾病的信心。 【临证备要】 1.重视早期调理 尿失禁属于临床慢性疾病，中医药对于改善老年人的临床症状，减缓病理进展，有着显著疗效。早期可采用以下治法和方药:培补中焦(补中益气汤、六君子汤)，清泄湿热法(八正散加减)，活血化瘀法(少腹逐瘀汤加减)，温阳益肾法(金匮肾气丸、都气丸、人参胡桃汤)。 2.久病辨证以阳虚为本 尿失禁牵涉范围较广，它的成因不论内伤外伤，总系膀胱失于制约所致，其病位在膀胱。然膀胱与肾互为表里，肾主水，其气下通二阴；肺主气，能通调水道，下输膀胱；脾主运化，职司转输水液，故其病变又与肺、脾、肾有着密切关系。在肺脾多为气虚，在肾多为阴阳亏虚。 3.老年、久病者虚实夹杂 老年、久病体虚的患者，久则耗伤正气，由气入血，损及络脉，致络脉瘀滞，导致恶性循环，使疾病缠绵难愈。因此在辨证上要认清病性，准确把握虚实的程度。 【预防调护】 养成大小便后由前往后擦手纸的习惯，避免尿道口感染。有规律的夫妻生活能明显延缓卵巢合成雌激素功能的生理性退变，降低压力性尿失禁发生率。各种慢性疾病都可引起腹压增高而导致尿失禁，应积极治疗。对因自理能力降低或沟通障碍引起的尿失禁，要制定协助排尿的时间计划，及时帮助患者排尿。 【名医验案】 王某，男，75岁。2012年5月24日就诊。患者于2年前因脑卒中瘫痪在床，不能自主行动。近2月出现尿失禁，家属先后于各大医院求方问药(具体不详)，无效，遂至王教授处就诊。尿常规示:WBC(＋＋)。根据家属代述情况，诊断为尿失禁。中医辨证为肾阳不足、膀胱失约。治以温阳补肾，固涩敛精益气。予巩堤丸加减。 处方:怀牛膝20g，怀山药30g，五味子15g，白茯苓20g，益智仁20g，菟丝子30g，熟地黄25g，韭菜子15g，覆盆子15g，缩砂仁5g，泽泻15g，山茱萸15g，金樱子45g，生龙骨、生牡蛎各30g，石榴皮15g，乌梅15g，芡实20g。予3剂，日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次口服。 二诊时述用药后当日患者于小解前有自主排尿感觉，且每次尿量渐增多，小便次数减少，疗效颇佳。效不更方，此后以巩堤丸为主方，随症加减，续服3个月，病情乃愈。 按语:巩堤丸出自《景岳全书·新方八阵》之固阵，用于治疗“膀胱不藏，水泉不止，命门火衰，水火不禁等证”。此例王教授运用本方肺脾肾同补，阴阳精气同调，使肾气复，阴阳济则膀胱固，津液自藏，堤固而尿止。 [纪璇，王耀光.王耀光教授临床验案举隅.长春中医药大学学报，2013，29(1):79－80] （《中医老年病学》） |
