慢性肾功能不全 慢性肾功能不全，又称慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)，系各种病因引起慢性进行性肾实质损害，导致有效肾单位减少，肾脏正常结构消失或明显萎缩，基本功能得不到维持，出现以代谢产物和毒素潴留、酸碱平衡失调、水电解质紊乱、内分泌功能失调等为主要表现的临床综合征。伴随人类寿命的延长，人口老龄化越来越严重，慢性肾脏病的患病率呈明显上升趋势，老年人慢性肾衰竭的诊治问题日益突出。 本病多属于“溺毒”“癃闭”“关格”“肾劳”范畴，并与“水肿”“虚劳”等相关。 【病理机制】 本病常由多种病因合并导致。原发性肾病中，慢性肾小球肾炎最为常见，其次为肾小管间质性肾炎。继发性肾病中主要病因是高血压病，其次为糖尿病、梗阻性肾病、缺血性肾病、药物性肾损害、多囊肾等。通常在原有肾脏病的基础上，发生感染、心衰等情况，诱发急性肾衰竭，最终疾病不可逆，转为慢性肾衰竭。 慢性肾功能不全的病理机制目前尚未完全清楚，可能与健存肾单位减少、矫枉失衡、肾单位高滤过、高代谢、肾组织上皮细胞表型转化的作用等有关。 1.健存肾单位学说和矫枉失衡学说 人的肾脏和身体其他脏器一样，在30~40岁后开始出现老化。从形态学看，40岁以后肾脏逐渐萎缩，重量减轻，80~90岁重量减少20％~30％。从组织学看，由于肾小球毛细血管丛和肾小动脉硬化，功能健全的肾小球减少，机体在矫正过程中发生新的失衡，使人体遭受新的损害。 2.肾单位高滤过学说 高灌注和高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加，血小板集聚，内皮细胞损伤，致微动脉瘤形成，引起系膜细胞凋亡增加、炎性细胞浸润等，肾小球不断硬化，肾单位呈进行性丧失。 3.肾单位高代谢学说 老年人肾小管功能老化，表现为肾小管浓缩稀释功能减退，致老年人容易出现脱水或因体液过多导致水肿、水钠潴留或心功能衰竭。残余的肾小管高代谢状况可引起肾小管萎缩、间质纤维化。肾小管氧自由基增多和氧耗增加，小管内液Fe2＋的生成和代谢性酸中毒引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物(C5b－9)形成，进而损伤肾小管－间质。 4.其他 肾组织上皮细胞表型转化、细胞因子和生长因子、细胞凋亡、醛固酮增多在慢性肾功能不全进展中也起到一定作用。 【病因病机】 肾病迁延日久，反复不愈，邪毒外袭，肺气壅闭，通调障碍，或湿浊困脾，气机阻滞，升降逆乱，或老年肾虚，水肿迁延，膀胱闭癃等导致脾肾亏虚，湿浊内蕴。 本病病位在脾肾，以肾为重，同时与肺、心、肝、三焦有密切关系。基本病理是脾肾衰败，湿浊内盛。关键在于肾失开合，水毒内盛。脾肾衰败，阳虚失运而水湿内停，阳虚及阴、肝失涵养而肝阳偏亢，化火生风。湿浊内盛，干犯脾胃，则气机升降逆乱；郁久生痰化热、蒙蔽心窍，则窍闭神昏；入营动血，则引动肝风；伤及心肺，阻滞气血，则气血瘀阻；流注下焦、气化不通，则膀胱闭癃。因此，本病基本病理是湿浊(水邪)、痰、火(热)、瘀(淤血)、风(肝风)五者。它们相互影响，兼夹为患，可表现出阳虚湿阻、湿浊化热、热毒动风、痰热蒙心、阴虚风动等一系列复杂的病理变化。 【诊断要点】 本病主要通过病史、肾功能检查和相关临床表现进行诊断。 慢性肾功能衰竭根据肾脏病史、体征、较典型的氮质血症、水和电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，比较容易诊断。主要体征包括高血压、水肿、胸腹水、贫血等。结合内生肌酐清除率、肾小球滤过率、血肌酐、尿酸、尿素氮、胱抑素C、血常规、尿常规、肾图和肾扫描等检查可诊断，泌尿系平片或造影、肾穿刺活检等检查有助于病因诊断。其中血肌酐、肾小球滤过率、内生肌酐清除率可对慢性肾功能不全的肾功能损害程度进行分期评估，但伴随年龄的增加，老年人肌肉体积逐渐减少，血清肌酐水平偏低，血清肌酐难以反映肾脏功能情况，肾功能的水平可能被高估。无肾脏病史者，诊断比较困难。对有神志淡漠、嗜睡、高血压、贫血、肤色萎黄、有失水征象而小便仍澄清色淡者，应提高警惕。若同时出现呼吸深大，则需考虑尿毒症的可能。 本病应与急性肾功能衰竭相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实 本病多虚实夹杂。本虚当辨气血阴阳之不同，主要以脾肾气虚，阳虚或脾阳虚为主，症见呕吐频繁，伴面色白，神疲乏力；或以肾阳虚为主，症见尿少、尿闭，伴腰酸、肢冷、形寒、水肿。后期阳损及阴，可见肝肾阴虚症状；严重时出现阴阳离决的危重证候。标实当辨水湿、湿热、血瘀及溺毒之偏盛。 (2)辨在气在血 本病早期在气分；后期出现出血等血证，表明病入血分。 2.治疗原则 慢性肾功能不全为本虚标实，虚实夹杂的病证，扶正祛邪为其治疗原则。治疗虚证当温肾健脾、滋补肝肾，实证当行气化湿、利水消肿、活血祛瘀。临证时常补虚泻实法同用。 3.证治分类 (1)脾肾气(阳)虚证 症状:面色无华，少气乏力，腹胀纳差，大便稀溏，口黏，口淡不渴，或渴不欲饮，或饮亦不多，腰膝酸软，夜尿频多。舌淡胖有齿痕，脉象沉弱。 证候分析:脾气虚弱，健运失司，故见腹胀纳差，大便稀溏；脾失健运，不能运化水湿，湿浊中阻，津液不能上潮，故口黏，口淡不渴，或渴不欲饮，喜热饮，饮不多；腰为肾之府，肾气虚则腰膝酸软；肾虚关门不固，则夜尿频多；舌淡胖有齿痕，脉沉弱，亦是脾肾气虚之象。 治法:补脾益肾。 代表方:参苓白术散合右归丸加减。 常用药:党参、山药补脾益肺；白术、茯苓、薏苡仁健脾除湿；熟地黄、枸杞、山萸肉滋阴益肾，填精补髓；菟丝子、杜仲补益肝肾。 脾虚湿困者，合实脾饮加减温阳健脾，行气利水；脾肾阳虚者，用肾气丸加减补肾助阳；若水邪凌心，见心悸、胸闷气喘、不得平卧、咳吐粉红色泡沫样痰、舌淡暗紫、苔浊、脉沉细弱者，用真武汤合己椒苈黄丸加减温阳利水。 (2)肝肾阴虚证 症状:口苦口干，喜饮但饮不多，且喜热饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，头痛眩晕，耳鸣，手足心热，烦躁，失眠多梦。舌淡红偏瘦，少苔或苔薄黄，脉细弱。 证候分析:肝阴亏虚，胆不疏泄，故口苦；阴虚易生内热，耗伤津液，故见口干喜饮；本病先阳虚后阴虚，故喜热饮，但饮不多；肠中液亏，故大便干结；肝开窍于目，阴虚津液耗伤，故目睛干涩；精血亏虚，不能上荣，故头痛眩晕，耳鸣；虚火内扰，故手足心热，烦躁，失眠多梦；舌淡红偏瘦，少苔或苔薄黄，脉细弱乃肝肾阴虚之象。 治法:滋养肝肾。 代表方:知柏地黄汤加减。 常用药:知母、黄柏滋阴降火；熟地黄、山萸肉、山药三阴(肝脾肾)并补；泽泻、牡丹、茯苓泄湿浊而降相火。 心烦失眠加酸枣仁、柏子仁养心安神；肝阳上亢，症见烦躁、手足抽搐、肌肉动、脉弦者，用镇肝息风汤加减镇肝息风，滋阴潜阳；浊邪上逆，症见恶心呕吐、口中尿味、神志不清、烦躁不安、谵语者，用涤痰汤涤痰开窍。 (3)瘀阻肾络证 症见:面色苍黄或晦暗，倦怠乏力，喜暖恶寒，腰部刺痛，肢体浮肿，肌肤甲错。舌质淡紫或瘀斑，脉沉细或结代。 证候分析:瘀血内阻，营气不能荣养全身，故面色苍黄或晦暗，倦怠乏力，肌肤甲错；瘀血闭阻肾络，则腰部刺痛；肾主水，功能失司，可见肢体浮肿；舌质淡紫或瘀斑，脉沉细或结代乃瘀血内阻之象。 治法:活血化瘀，利水消肿。 代表方:血府逐瘀汤合五苓散加减。 常用药:桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀；牛膝活血通经，引血下行；生地、当归养血活血；桔梗、枳壳宽胸行气；泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水；桂枝温阳化气。 气滞者，加陈皮、木香辛温行气；气虚者，加党参、黄芪补气升阳；阳虚重者，加菟丝子、淫羊藿益精壮阳。 【西医治疗】 1.非透析治疗 (1)营养治疗 给予富含维生素、优质低蛋白饮食，后者如牛奶、鸡蛋和瘦肉等。摄入足量热能，必要时可采用去植物蛋白的麦淀粉作为主食。用α－酮酸治疗时要注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。无明显水肿和严重高血压、尿量>1000mL/天者，食盐2~4g/d。 (2)降压 小于80岁的老年患者，建议将血压控制在140/90mmHg以下；大于80岁患者血压控制在150/90mmHg以内，对于耐受良好的，可降低至<140/90mmHg。高龄老年高血压患者的降压药物选择需谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度的原则，避免血压波动。若出现体位性低血压、头晕、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时，应减少降压药物剂量。 终末期肾病未透析者，降压治疗一般不使用ARB、ACEI以及噻嗪类利尿剂，可用CCB、β受体拮抗剂、α受体拮抗剂、袢利尿剂等。如果一直使用ARB或ACEI，可以继续使用。 (3)调脂 鉴于慢性肾脏病患者真正进入终末肾脏疾病的只占1/5~1/4，大部分患者进入肾衰前已死于心脑血管疾病，慢性肾脏病1~4期患者需要调脂，应重用他汀类药物。 (4)纠正贫血 包括补充红细胞生成素(EPO)和提供造血原料。需注意的是铁作为强氧化剂，过量使用会导致心脑血管疾病，推荐转铁蛋白饱和度>20％，且100ng/mL<铁蛋白小于<500ng/mL为宜。 (5)代谢性酸中毒的治疗 常选用碳酸氢钠，也可补充枸橼酸钾、枸橼酸钠等其他碱性药物。当血pH<7.30时，应使用5％碳酸氢钠100~125mL静脉注射纠正酸中毒，一次剂量不宜过大，可多次重复给药，避免出现脑水肿。 (6)继发性甲状旁腺功能亢进的治疗 慢性肾功能不全5期的患者如血浆甲状旁腺素水平大于300pg/mL，可给予活性维生素D或其类似药物逆转PTH过度反应引发的骨病变。 (7)高钾血症的处理 ①减少钾的摄入:避免高钾食物，如咖啡、干果、低钠盐等。②停用可导致血钾升高的药物:包括抑制钾在远端肾小管分泌的药物和抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统的药物等。③促进机体钾的排出:应用排钾利尿剂、阳离子交换树脂等。④促进钾的转移:应用极化液，促进K＋向细胞内转移。⑤其他:如果血钾超过6.5mmol/L，伴有明显的心电图异常，必须果断采取措施，除给予前述治疗外，可注射钙剂或血液透析治疗以保护心脏。 (8)利尿 应根据GFR的水平和容量负荷的情况来选择。eGFR<30mL/min时，不选择噻嗪类利尿剂，应选择袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。 2.透析治疗 当GFR<10mL/min且伴明显尿毒症表现时，应选择肾脏替代治疗。对糖尿病肾病患者，当GFR在10~15mL/min之内时可安排替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能，不能代替其代谢和内分泌功能。患者通常应先作一段时间透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。 【综合治疗】 1.中医康复 主要有健康教育、心理行为辅导、功能锻炼等。功法锻炼结合运动康复作为重要的康复手段，如合理散步、太极拳、保健操、八段锦、五禽戏、易筋经、六字诀等。适当的有氧运动可发挥降压作用，延缓肾功能恶化，推迟进入透析和移植的时间。 2.针灸治疗 选太溪、肾俞、三阴交、脾俞、气海、关元、神阙、中脘、足三里、内关、胃俞、气海俞、大肠俞、阴陵泉、水分、血海和丰隆，除神阙以外其他穴位垂直进针，得气为度，并结合补泄手法；水分至关元穴选用灸法。 3.食疗调养 根据慢性肾功能不全的不同分型进行不同的饮食指导:①脾肾气虚型采用山药粥、参芪砂锅鸡、怀山杂米饭等具有健脾益气功效的药食调养。②肝肾阴虚型采用生地黄鸡、枸杞芝麻粥、雪耳炖雪梨等具有滋补肝肾功效的药食调养。③脾肾阳虚型采用附片羊肉汤、桂附泥鳅生姜粥、巴戟牛膝炖瘦肉等具温补脾肾功效的药食调养。④气阴两虚型采用桑椹山药粥、参芪黄精炖鸡等具有益气养阴功效的药食调养。⑤阴阳两虚型采用地黄桂心粥、参附杞炒肉、麦冬等具有滋阴补阳功效的药食调养。 【临证备要】 1.以大黄为主药保留灌肠 临床可选以下方剂:①生大黄15~30g，芒硝10g，赤芍12g，槐花15g，生甘草10g，绿豆30g。②生大黄15~30g，土茯苓20g，六月雪15g，徐长卿15g，生牡蛎20g，皂角子15g。两次煎汤混合后过滤，浓缩至200mL。将药液放至37~38℃左右，进行灌肠。根据患者耐受程度调节灌肠速度，一般保持在每分钟30~40滴左右，大约需要1h，药液滴完后嘱患者保持原来体位，尽量延长药液在肠道中的保留时间。方中生大黄具有荡涤肠胃，推陈致新，活血化瘀，泻火解毒之功。药理实验证实，大黄鞣质和大黄素均具有抗细菌、抗病毒、抗炎的作用，从而发挥泻下排毒作用。 2.运用金匮肾气丸法分型论治 慢性肾功能不全之根本在于肾虚，与肾气丸所治“虚劳腰痛、痰饮、消渴、转胞”四证机理相同，故以补肾为主，兼施健脾、疏肝、利水、解毒、泄浊、化瘀等诸法，可宗肾气丸原意随证化裁:①离明肾气汤:制附子、桂枝、干地黄、山萸肉、山药、炒白术、茯苓、盐泽泻、车前子、巴戟天、生黄芪。温补脾肾，利水消肿，主治慢性肾功能不全脾肾阳虚、水湿泛滥者。②复元固本汤:干地黄、山萸肉、山药、茯苓、人参、黄芪、牡丹皮、菟丝子、枸杞子、五味子、制附子、桂枝。补肾固本，健脾益气，治疗慢性肾功能不全脾肾气虚者。③六五地黄汤:干地黄、丹皮、山药、山萸肉、茯苓、盐泽泻、枸杞、女贞子、桑椹、地肤子、车前子。滋补肝肾，淡渗利水，治疗慢性肾功能不全病久出现肝肾阴虚者。 【预防调护】 医护人员应帮助患者正确认识和对待疾病，解除思想顾虑，积极治疗原发病，防止感冒，调控饮食。轻症患者应适当活动，加强锻炼，注意休息，同时配合治疗。养成科学而规律的生活习惯，以利于疾病的康复。 【名医验案】 袁某，女，72岁。初诊:2002年2月5日。既往查肾功能发现尿素氮、肌酐偏高，未做特殊处理。2000年3月开始厌食，浑身无力，查肾功能:尿素氮15mmol/L，肌酐160umol/L，长期服用肾衰宁。近因病情加重来诊。症见:食少纳差，脘痞呕恶，浑身无力，大便少行，尿少，舌苔淡黄腻、质暗，脉细滑。拟从脾肾两虚，湿浊中阻，胃气上逆治疗。 处方:藿香10g，苏叶10g，黄连4g，吴茱萸3g，法半夏10g，淡苁蓉10g，淫羊藿10g，潞党参10g，泽兰12g，鬼箭羽15g，生大黄(后下)9g，车前子(包煎)10g。 2004年7月15日二诊:家属诉药后病情稳定好转，以后每次发作便服原方，病情稳定后继续服用肾衰宁。2004年4月因病情加重曾住院，肾功能:尿素氮19.5mmol/L，肌酐300umol/L；彩超:双肾缩小，左肾7.3cm×3.8cm，右肾7.5×3.4cm。诊断:冠心病；高血压3级；慢性肾功能不全(氮质血症期)。目前患者怕冷明显，足背冷甚，如浇冷水，血压基本正常。仍拟温通泄浊，和胃降逆。 处方:藿香10g，苏叶10g，炮姜2.5g，黄连3g，吴茱萸3g，法半夏10g，党参10g，生黄芪15g，淡苁蓉10g，淫羊藿10g，鬼箭羽15g，怀牛膝10g，生大黄(后下)6g，车前子(包煎)10g。 按语:本案属因虚致实，本虚标实之证。因病久积渐加重，标实成为病变之主要矛盾，故以治标为急，兼以固本。病变虽在肾，但已损及脾胃，故呕恶厌食等为其特点。此乃水湿内停，湿浊酿热，水毒潴留，久病络瘀，湿热、浊瘀、水毒交互为患，侮脾犯胃，而致脾运胃降失常，由下犯中。六腑以通为用，今胃气不降则腑气不行，湿浊郁阻，故治疗虽重祛邪而意在安正，虽扶正亦不可壅邪。药用藿香、苏叶、黄连、吴茱萸、法半夏苦辛通降，清中化湿，和胃降逆；生大黄通腑泄浊，合肉苁蓉补虚泻实，配泽泻、车前子利水渗湿；泽兰、鬼箭羽化瘀通络，配伍党参、淫羊藿补脾温肾，通中有补。药后症减，病情稳定，以后虽每见反复，但服药即平，迄今4载有余，看似对症治标，实则起到延缓病势发展的良好效果。而辨证求机用药，涉及风、湿、寒、热、浊、瘀、虚多个方面。 (吴勉华.周仲瑛临床经验精华.北京:科学出版社，2015) （《中医老年病学》） |
