糖尿病 糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。1999年WHO将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病四类。本节主要讨论发病率最高、中老年常见的2型糖尿病(T2DM)。2型糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，典型的临床表现以多饮、多食、多尿、身体日渐消瘦为主症，或伴有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性损害、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。本病多属于“消渴”范畴，其慢性并发症可归属于“中风”“雀目”“肺痨”“痈疽”“水肿”范畴。 【病理机制】 糖尿病的病因和发病机制至今未完全阐明，一般认为是遗传和环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂疾病。遗传因素主要指其具有多基因遗传背景。环境因素主要包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。有高血压、血脂紊乱、糖调节受损者糖尿病患病风险增加。 胰岛素抵抗和β细胞分泌缺陷是2型糖尿病慢性高血糖发病机制的两个主要环节，此外还与胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽－1(GLP－1)分泌缺陷有关。 1.胰岛素抵抗 是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。此阶段的患者血胰岛素水平可正常或高于正常，但胰岛素与胰岛素受体的结合能力以及结合后的效应均减弱，胰岛素介导下肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，同时肝脏葡萄糖生成增加。为了克服这种情况，胰岛素分泌率增高，最终会导致高胰岛素血症，而高胰岛素血症反过来会加重糖尿病发病过程中心脏和血管系统的损伤。 2.β细胞分泌缺陷 主要表现为胰岛β细胞对胰岛素的分泌量减少和分泌模式异常。胰岛素分泌减少主要指胰岛素最大分泌水平下降。胰岛素分泌模式异常主要表现为第一分泌相缺失或减弱，第二个胰岛素高峰延迟，并维持在较高浓度而不能回复到基线水平，导致在此阶段出现餐后低血糖。基因异常可能是导致β细胞缺陷的主要因素；糖脂毒性、氧化应激、内质网应激等可能是β细胞缺陷的始动因素。 3.胰岛α细胞功能异常和GLP－1分泌缺陷 胰岛中的α细胞分泌的胰高血糖素在保持血糖稳态中起重要作用。糖尿病患者由于胰岛β细胞数量明显减少，α/β细胞比例显著增加，同时α细胞对葡萄糖敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高，肝糖输出增加，血糖升高。 【病因病机】 本病多因禀赋不足或年老体衰，脏腑功能虚损，复因饮食失节、情志失调、劳欲过度等导致阴津亏虚，燥热内盛，痰湿瘀血阻滞，肺、胃(脾)、肾功能失调所致。 本病病位在肺、胃(脾)、肾，以肾为关键。基本病机是阴津亏损，燥热偏胜，其中阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，形成“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”。老年人由于脏腑功能减退，复因消渴迁延日久，肺之气阴不足，脾肾衰败，痰浊、水湿、瘀血内生，故常表现为本虚标实，虚实错杂为患。本虚方面常阴虚及气，或阴虚及阳、气虚及阳，形成气阴两虚或阴阳两虚。标实方面常燥热灼津成痰，或脾虚痰湿水饮内生，久病入络，血脉瘀滞，或肝郁气滞血瘀等，使燥热、痰浊、痰火、水湿、气滞、血瘀甚或肝阳、肝风等病理因素错杂并见。 消渴日久，脏腑虚损，痰瘀、水湿、热毒内阻，可产生诸多并发症。如阴虚肺失滋养，而见肺痨；心失所养，痰浊瘀血痹阻心脉，则见胸痹心痛；肝肾阴虚，阳化风动，夹痰夹瘀，脑脉瘀阻或血溢脑脉之外，则形成中风；肝肾阴虚，精血不能上承耳目，则见视瞻昏渺、暴盲、耳聋等；脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则见水肿；瘀血阻滞，经脉失养，而致肢体麻木刺痛；感受热毒或燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，而成疮疖、痈疽等；阴液耗损，虚阳上浮，或阴竭阳亡而出现烦躁、昏迷、肢厥等危象。 【诊断要点】 糖尿病诊断主要根据临床症状、糖代谢指标检查确定，如尿糖测定、血糖测定和口服糖耐量实验(OGTT)、糖化血红蛋白(GHbA1c)和糖化血浆白蛋白测定。糖代谢指标中血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯检查空腹血糖漏诊率高，应加验餐后血糖，必要时可进行OGTT。糖化血红蛋白(GHbA1c)能反映患者8~12周平均血糖水平，现已成为糖尿病诊断和评价的重要依据之一。胰岛β细胞功能检查(如胰岛素释放实验、C肽释放实验)亦可辅助诊断。对于老年人糖尿病的诊断，可参照1999年WHO诊断标准(表13－1)和分类标准(表13－2)进行。 表13－1 糖尿病诊断标准(WHO1999)
注:表中3个条件中，符合其中任何1个即可诊断；无糖尿病症状者，需改日重复检查。 表13－2 糖代谢状态分类(WHO1999)
注:2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG的界限值修订为5.6~6.9mmo1/L。 糖尿病慢性并发症主要有大血管病变、微血管病变、神经病变、糖尿病足和感染等，应分别进行心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统各项辅助检查。急性并发症主要有高血糖高渗状态(HHS)、糖尿病酮症酸中毒(DKA)和乳酸酸中毒，发生急性严重代谢紊乱时应根据临床表现及酮体、电解质、酸碱平衡检查进行诊断。与糖尿病密切相关的肥胖、高血压、血脂异常等伴发病，应及时进行相关检查和诊断。 老年糖尿病诊断注意事项:①病程长、症状轻、慢性并发症常见:进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见。新诊断的老年糖尿病多起病缓慢，无症状或症状不明显。多在常规体检或因出现并发症、伴发病检查血糖或尿糖时发现。但诊断糖尿病时一般已存在多种并发症，且比较严重。因此，老年糖尿病一经诊断，应该进行全面细致的并发症筛查。②急性并发症易误诊:老年糖尿病急性并发症临床症状不典型，常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊。③可伴多种代谢异常或其他疾病:老年糖尿病患者可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。本病应与1型糖尿病、继发性糖尿病、因其他原因导致的尿糖阳性等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨三消 根据“三多”症状轻重程度的不同，消渴分为上、中、下三消。病位分别在肺、胃(脾)、肾。临床以多饮症状突出者属肺燥；多食症状突出者属胃热；多尿症状突出者多属肾虚。老年患者以肾虚多见，后期常常影响心、肝等脏，出现肝阳、肝风及瘀血等症状。 (2)辨虚实 本病初期多以燥热为主；继则阴虚与燥热互见；日久阴虚及气、阴损及阳，导致气阴两虚、阴阳俱虚。老年患者多属本虚标实、虚实错杂之证。本虚多为气阴两虚或阴阳两虚。标实多为燥热内盛，瘀血阻滞，痰湿郁热，风阳痰火。 2.治疗原则 清热润燥、养阴生津为治疗的基本方法。但因老年患者常表现为本虚标实，虚实错杂之证，故应区分标本虚实的主次进行治疗。治疗本虚常用益气养阴、滋阴温阳法；治疗标实常用清热润燥、活血化瘀、清热化痰法，或兼以利湿化饮、疏肝解郁、平肝潜阳等。 3.证治分类 (1)阴虚燥热证 症状:烦渴喜饮，多食善饥，尿量频多，消瘦乏力，五心烦热，大便秘结。舌质红，苔薄黄，脉细数或弦数。 证候分析:肺热津伤，燥热内生，故烦渴喜饮；肺失治节，水津不化，水液直趋而下，则小便频数量多；胃热消谷，则多食善饥；脾胃运化功能失调，水谷精微不能化生气血，形体四肢肌肉失养，则消瘦乏力；阴虚燥热，则五心烦热；阴津亏虚，肠腑失润，则大便干燥或闭结；舌质红，苔薄黄，脉细数或弦数均为阴虚燥热之征。 治法:清热养阴生津。 代表方:白虎加人参汤合玉女煎加减。 常用药:生石膏、知母、黄连、栀子清热润燥；玄参、生地黄、麦冬养阴生津；川牛膝引热下行。 大便秘结不行者，加大黄、火麻仁，或用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”；头晕目眩，消瘦乏力者，加黄芪、太子参、菟丝子益气养阴；皮肤发生疮疖痈疽者，可用五味消毒饮加黄柏、苦参、地肤子、丹皮、赤芍等清热解毒，化湿消痈。 (2)气阴两虚证 症状:口干口渴欲饮，尿频量多或小便浑浊，消瘦乏力，气短懒言，神疲倦怠，自汗或盗汗，五心烦热，心悸失眠，肢体麻木。舌质红少津，苔薄或花剥，脉弦细或沉细无力。 证候分析:消渴日久，阴虚及气，肺虚及脾肾形成气阴两虚。阴虚或气虚，津液不能上承，则口干口渴欲饮，五心烦热；脾虚水谷精微下泄或肾虚开阖失司，则尿频量多或小便浑浊；脾虚气血生化乏源，形体、筋脉、心神失养，则消瘦乏力，气短懒言，神疲倦怠，肢体麻木，心悸失眠；气阴两虚，营卫不固，则自汗或盗汗；舌质红少津，苔薄或花剥，脉弦细或沉细无力为气阴两虚之征。 治法:益气养阴。 代表方:生脉散合六味地黄丸加减。 常用药:人参、黄芪、茯苓益气；麦冬、五味子养阴；熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；泽泻、丹皮清泻火热。 口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少者，可用七味白术散益气健脾，生津止渴；气虚气陷者，用补中益气汤补中升阳益气；便秘者去山药，加玄参、火麻仁、生白术润肠通便；阴虚内热者，加知母、黄柏、鳖甲或知柏地黄丸滋阴清热；心悸失眠者，加酸枣仁、远志、夜交藤养心安神；肢体麻木者，加鸡血藤、当归补血养筋；自汗或盗汗者，加麻黄根、浮小麦、龙骨、牡蛎固涩敛汗。 (3)阴阳两虚证 症状:尿频量多，甚则饮一溲一，形寒肢冷，面白无华，耳鸣如蝉，视物模糊，腰酸腿软，大便溏薄，或水肿尿少，或阳痿早泄。舌质淡嫩胖，苔薄白或白滑，脉沉细无力。 证候分析:久病元阴元阳亏虚，命门火衰，肾气失固，故尿频量多，甚则饮一溲一；阳虚失于温煦，故形寒肢冷，面白无华；脾肾阳虚，不能运化水湿水谷，故大便溏薄，尿少水肿；肝肾阴虚，精血不能上养耳目，故见耳鸣如蝉，视物模糊；腰为肾府，肾虚腰膝失养，故腰酸腿软；肾虚精关不固则阳痿早泄；舌质淡嫩胖，苔薄白或白滑，脉沉细无力为阴阳两虚之征。 治法:滋阴温阳益肾。 代表方:金匮肾气丸加减。 常用药:熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮滋阴补肾；附子、肉桂温肾助阳。 尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；畏寒肢冷，四肢不温者，加桂枝、细辛、鹿角片温通经脉；大便溏薄，加肉豆蔻、补骨脂、赤石脂、干姜温中健脾，固涩止泻；水肿尿少者，加车前子、川牛膝、猪苓利水渗湿；身体困倦，气短乏力者，加党参、黄芪、黄精、菟丝子益气补肾；耳鸣如蝉，视物模糊者，加菊花、谷精草、密蒙花、青葙子、决明子、磁石养肝明目；肝肾阴虚，瘀血阻滞，耳目失养，见雀盲、白内障、耳鸣者，用杞菊地黄丸或明目地黄丸加三七、丹参、当归、僵蚕滋补肝肾，活血化瘀；肝肾阴虚，肝阳化风，见眩晕耳鸣，头痛肢颤，口舌或偏身麻木者，用天麻钩藤饮加龟甲、鳖甲、牡蛎、麦冬、熟地滋补肝肾，平肝潜阳息风。 (4)瘀血阻滞证 症状:口干多尿，形体消瘦，面色黧黑，或肢体麻木刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，口唇青紫，或胸闷心悸，或心胸刺痛。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，或舌下青筋怒张，苔白或少苔，脉沉涩或弦。 证候分析:消渴日久，津伤气耗，血行不畅，血脉不充，形体经脉失养，故口干多尿，形体消瘦，肢体麻木刺痛，入夜尤甚；瘀血阻滞，肌肤失养，故见面色黧黑，肌肤甲错，口唇青紫；心主血脉，心脉痹阻，心失所养，故见胸闷心悸，心胸刺痛；质紫暗，瘀点或瘀斑，或舌下青筋怒张，苔白或少苔，脉沉涩或弦均为瘀血阻滞之征。 治法:活血化瘀。 代表方:血府逐瘀汤加减。 常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍、活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地黄补养阴血。 肢体麻木刺痛，加鬼箭羽、鸡血藤、豨莶草、海风藤、地龙、僵蚕活血祛风，通络止痛；胸闷心悸，心胸刺痛，加丹参、郁金、降香、枳实、薤白理气宽胸，活血止痛；肢体肌肤麻木刺痛，气短疲乏，用补阳还五汤加忍冬藤、僵蚕、全蝎、乌梢蛇等益气活血，祛风通络；瘀积日久，形体羸瘦，肌肤甲错，面色黧黑者，用大黄虫丸。
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