(5)痰热阻滞证 症状:口干口苦，小便频数色黄，痰多稠黏色黄难咯，胸闷烦躁，失眠多梦，大便干结。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 证候分析:消渴日久，阴津亏虚，虚火灼津成痰而成痰热阻滞。阴津亏虚，虚火灼津则口干；胃热痰火内盛，则口苦、大便干结；肾虚火旺，固涩失职，则小便频数色黄；痰热内盛，灼伤津液，则痰多稠黏，色黄难咯；痰热内扰，心神失养，则失眠多梦，胸闷烦躁；舌红，苔黄腻，脉弦滑为痰热内盛之征。 治法:清热化痰，养阴润燥。 代表方:黄连温胆汤加减。 常用药:黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热；生姜、枳实下气行痰；麦冬、天花粉、石斛、石膏、知母养阴清热润燥。 失眠多梦，加远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神；痰多稠黏，色黄难咯，加黄芩、瓜蒌皮、浙贝母、海蛤壳清热化痰散结；胸闷烦躁，或胸痛气短者，加地龙、丹参、枳实、薤白、瓜蒌活血化瘀，豁痰泄浊；大便干结，加大黄、莱菔子、厚朴、大腹皮、火麻仁通腑泄热。 (6)湿热阻滞证 症状:口苦口干不欲饮，胸闷脘痞，消谷善饥或食少呕恶，或疲乏无力，大便稀薄或便秘不畅。舌质暗红或绛红，苔黄腻，脉细滑数。 证候分析:消渴日久，气阴亏虚，脾胃运化失调，湿热中阻，故口苦口干不欲饮；和降失司，故胸闷脘痞，食少呕恶；脾虚湿盛，则疲乏无力，大便稀薄；胃肠热盛，故消谷善饥，便秘不畅；舌质暗红或绛红为阴虚热盛、血脉不畅之象；苔黄腻，脉细滑数为湿热内盛之征。 治法:清热化湿，益气和中。 代表方:葛根芩连汤加减。 常用药:葛根清热生津；黄芩、黄连清热燥湿；半夏、生姜降逆和胃；薏苡仁、砂仁化湿和中。 消谷善饥，便秘不畅，加蒲公英、大黄、玄参、知母清胃泻火，润肠通便；胸闷脘痞，加枳实、厚朴、木香行气宽中；疲乏无力，大便稀薄，加党参、黄芪、白术、茯苓、干姜益气健脾，温中化湿；舌质暗红或绛红，加丹参、郁金、赤芍、鬼箭羽清热凉血，化瘀通络。 (7)肝郁气滞证 症状:口干口苦欲饮，消谷善饥或食纳不佳，心烦易怒，抑郁，善太息，失眠多梦，胸部满闷，脘闷嗳气，大便不畅或便秘。苔薄腻或薄黄，脉弦或弦细略数。 证候分析:消渴气阴亏虚日久，津液不能上承，则口干欲饮；肝气乘脾犯胃，脾失健运，则食纳不佳，脘闷嗳气，大便不畅；肝郁气滞，胁络不畅，则胸胁胀痛，抑郁，善太息；气郁化火，则心烦易怒，消谷善饥，口苦便秘；热扰心神，则失眠多梦；苔薄腻或薄黄，脉弦或弦细略数均为肝郁气滞之征。 治法:疏肝理气。 代表方:柴胡疏肝散加减。 常用药:柴胡、枳实、香附、郁金、川楝子疏肝解郁；白芍、甘草柔肝缓急；川芎、丹参活血通络；陈皮、木香、白术运脾和中。 口干口苦，加砂仁、葛根行气升津；小便频数，加菟丝子、补骨脂益气固肾；心情抑郁，善太息，加合欢花、佛手、绿萼梅解郁调气；失眠多梦，加酸枣仁、远志、珍珠母养心安神；心烦易怒，大便秘结，加龙胆草、丹皮、栀子、大黄泻火通便；疲乏无力，加太子参、黄芪益气健脾；气滞血瘀，肌肤麻木刺痛者，加丹参、郁金、地龙活血通络。 【西医治疗】 糖尿病的治疗应遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则，按照国际糖尿病联盟提出的糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗等五个要点进行。同时，通过糖尿病教育，使每位患者始终能积极主动配合治疗，将糖尿病治疗融入生活。 1.医学营养治疗 制定个体化的食谱，使患者遵从饮食控制原则。老年糖尿病患者的饮食提倡平衡饮食及少量多餐，既要避免摄食过多，又要防止营养不良。 2.运动治疗 长期有规律的运动可增加胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和体重。适合老年糖尿病患者的常见运动形式如散步、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳、八段锦等。 3.药物治疗 (1)口服降糖药物 ①磺酰脲类:本类药物的主要副作用是低血糖，老年患者更容易发生，应从小剂量开始。格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用温和，较适用于老年人。②格列奈类:如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。本类药物较适合于早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。③双胍类:如二甲双胍。该药单独使用不引起低血糖，能减轻体重，改善胰岛素抵抗和脂肪代谢。但75岁以上的老年患者、具肝肾功能损害及其他急慢性并发症者应避免使用。④噻唑烷二酮类:如罗格列酮等。单独使用不导致低血糖，适用于老年肥胖患者或胰岛素抵抗明显者。⑤α－葡萄糖苷酶抑制剂:如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。主要适用于餐后血糖升高为主的T2DM患者，尤其是肥胖的老年人。单独使用不引起低血糖。 (2)胰岛素 常用的胰岛素有短效、中效、长效和预混胰岛素等。短效胰岛素控制一餐后血糖，是唯一可经静脉注射的胰岛素，可用于应激、手术或抢救糖尿病酮症酸中毒。中效胰岛素控制2餐饭后高血糖。长效胰岛素主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素既可控制餐后的高血糖又能控制平日的基础血糖水平。老年糖尿病患者可使用胰岛素泵或长效胰岛素以降低低血糖的发生率。 (3)GLP－1受体激动剂和DPP－Ⅳ抑制剂 前者如艾塞那肽、利拉鲁肽，单独或与其他降糖药物联合用于肥胖和胰岛素抵抗明显的糖尿病患者。后者如西格列汀、沙格列汀、维格列汀等，单独使用，或与二甲双胍合用。 老年患者无论是使用口服药物治疗还是胰岛素及GLP－1受体激动剂和DPP－Ⅳ抑制剂治疗，血糖标准可适当放宽:一般空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L即可；同时注意降压和调脂治疗。 4.老年糖尿病治疗注意事项 (1)确定血糖控制目标体现个体化原则 根据患者情况确定个体化血糖控制目标，特别是糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标应适度放宽。 (2)重视生活方式干预 有些血糖水平不太高的老年2型糖尿病患者，通过生活方式干预可获得相对满意的血糖控制。制订生活方式干预方案时应注意其并发症及伴发病、视力、听力、体力、运动耐力、平衡能力、是否有骨关节病变及心肺等器官功能情况。 (3)注意血压、血脂对血糖的影响 在进行降糖治疗时要注意血压、血脂、凝血机制等的异常，根据异常情况作相关处理。 【综合治疗】 1.外治法 ①糖尿病足:常用的外洗药有脱疽汤(伸筋草、透骨草、川草乌、秦艽、红花、苏木、松节、川椒、芒硝)、外洗方(桂枝、红花、乳香、没药、干姜、花椒、透骨草、千年健、鸡血藤等)，具有温经散寒、活血通络之功，适用于糖尿病足脉络寒凝证。②糖尿病周围神经病变:用祛瘀通脉汤(黄芪、丹参各30g，莪术、三棱、桃仁、红花、地龙、桂枝、乳香、没药、水蛭、牛膝、炮姜各10g，川芎20g，细辛6g)，水煎3次，每次30min，取混合药液5000mL，待药液冷至40~45℃时将患足浸泡在药液中，每次30min，每日2次。具有益气活血、通络止痛之效，适用于糖尿病周围神经病变气虚血瘀证。 2.针灸治疗 ①针刺治疗:治疗糖尿病神经病变。主穴:足三里、三阴交、肝俞、肾俞、脾俞、肺俞、气海、关元。配穴:上肢(曲池、合谷、手三里)，下肢(髀关、梁丘、陷谷、伏兔)。手足麻木严重者取八风、八邪，瘀血取血海、膈俞。每日1次，1周为一个疗程，共3个疗程。②埋线疗法:取脾俞、肾俞、足三里、三阴交、胃脘下俞等穴位埋线，每隔20天施治1次，2次为一疗程。③耳针:取胰、内分泌、肺、渴点、饥点、胃、肾、膀胱等穴，每次选3~4穴，常规消毒后，用毫针施以中等或轻刺激，留针20~30min，隔日1次，或耳穴埋针、压丸。 3.食疗调养 糖尿病中医食疗的目的为促进血糖、血脂达到或接近正常值，防止或延缓血管、神经系统并发症的发生和发展。肺热津伤型食疗当清热润肺，生津止渴，可予银耳、橘子、银鱼、百合、梨、绿豆、冬瓜，忌羊肉、狗肉、韭菜及辛辣之品；胃热炽盛型以清胃泻火、养阴生津之品为主，如香菇、泥鳅、胡萝卜、猕猴桃、苹果、豆腐等，忌辛辣、辛温之品；肾阴亏虚及阴阳两虚型以滋阴固肾补阳之品为主，如木耳、洋葱、韭菜、番石榴、菠萝、山药、莲子、核桃仁等，忌羊肉、动物内脏等。食疗方:①麦冬五味子瘦肉汤:麦冬20g，苦瓜200g，五味子6g，瘦肉200g，葱花、调味品少许。养阴清热，降糖，宁心安神。适用于心肺火旺证。②葛根药芍粥:葛根粉20g，鲜山药50g，白芍6g，魔芋粉丝20g，胡萝卜10g，粳米50g，调味料适量。每日1次。清热养阴，生津补血。适用于阴虚燥热证。 【临证备要】 1.重视低血糖反应的危害 年龄是严重低血糖的独立危险因素。低血糖对于老年糖尿病患者危害巨大，有时甚至致命。然而在老年患者中，这种致命的危害常无症状，而直接导致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等。低血糖反复发作，伴有其他并发症(如自主神经病变)，或服用某些药物(如β受体阻滞剂)易发生无症状低血糖，增加了严重低血糖的风险。另外，认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生。选择低血糖风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助于减少低血糖的发生，有利于患者依从性的提高。 2.注意老年综合征对本病的影响 老年糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等老年综合征，严重影响生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍。对此类患者应注重多方面机能的恢复，严防各种危险因素之间的累加效应，如鼓励患者进行功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。 3.活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键 血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，故活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。可以辨证施治为主，适当配伍丹参、桃仁、红花、赤芍、葛根、益母草、泽兰、鬼箭羽等。此外，老年人往往合并高血压、血脂异常及血液黏稠度增高等，即使并发症尚不明显时，亦应在辨证治疗的基础上适当运用活血化瘀、化痰泄浊法，可提高疗效和预防并发症的发生。 4.辨证用药 阴虚燥热是本病的常见病机，后期可见阴虚及气，气虚及阳。对于燥热型应予清热润燥，但清热不可过用苦寒，以免伤脾败胃，耗气伤津。对于阳气不足证，应予益气温阳，但亦不可过用干姜、半夏、桂枝、细辛等辛温燥热药，或益气温阳的同时配以养阴润燥之品，防治阴液的耗伤而加重本病。 【预防调护】 预防老年糖尿病需保持愉悦的心情，使情志平和；坚持健康的生活方式，起居规律；合理膳食，限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，戒烟、酒、浓茶及咖啡，定时定量进餐；适度运动，维持合理体重；纠正其他代谢异常；定期筛查等。发病后应更加注意情志、饮食、起居调护；严防低血糖发生；对于不同并发症应进行相应护理；对于长期卧床者应注意防止褥疮发生。 【名医验案】 陈某，女，66岁，长沙市人。2004年7月6日初诊。患者诉患糖尿病十余年不愈，曾服二甲双胍、消渴丸等药，血糖均未得到有效控制。诊见气短，自汗，口渴，乏力，小便多，伴腰酸痛，颈胀，双下肢麻木，面色淡黄，舌苔薄白，脉细略数。辨证为气阴亏虚，治以益气滋养。予生脉散、地黄汤合玉屏风散加减。 处方:西洋参片10g，麦冬40g，五味子6g，熟地黄15g，怀山药30g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，黄芪20g，炒白术10g，防风6g，葛根30g，花粉20g。10剂。 2004年7月18日二诊:诉疲乏、自汗已减，口渴亦减，小便次数减少，颈胀已愈，面色淡黄，舌淡，脉细。拟生脉散、地黄汤，再进10剂。 处方:西洋参片10g，麦冬30g，五味子6g，熟地黄15g，怀山药30g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，黄芪20g。10剂。 2004年7月30日三诊:诉疲乏、口渴均大减，小便次数已减少，面色转佳，舌红，苔薄黄，脉细。拟原方再进15剂。 2004年8月18日四诊:诉疲乏、口渴、尿频均显著减轻，舌红，苔薄黄，脉细。拟生脉散、地黄汤制成丸剂，以巩固疗效。 处方:西洋参片60g，麦冬60g，五味子30g，熟地黄60g，怀山药60g，山茱萸60g，丹皮50g，茯苓50g，泽泻40g，黄芪60g。1剂，水泛为丸，如绿豆大，每次服3~4g，每日吞服2~3次。 按语:消渴的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。本案患者表现一派气虚之候，故以益气养阴为治。《医学心悟·三消》云:“三消之症，皆燥热结聚也……治下焦者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。”本案即是实例。 (熊继柏学术思想与临证经验研究小组.一名真正的名中医———熊继柏临证医案实录1.北京:中国中医药出版社，2009) （《中医老年病学》） |
