高脂血症 高脂血症(hyperlipidemia)是脂肪代谢异常，使血浆一种或多种脂质高于正常的一种病症。通常指血中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)高于正常。脂质为脂溶性，必须与蛋白质结合成为水溶性复合物，才能运转全身，故高脂血症常为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)的反映。由于近年认识到血浆中高密度脂蛋白降低也能导致多种病症，因而目前也称本病为血脂异常或脂质代谢紊乱。高脂血症是老年常见病，与动脉粥样硬化、冠心病等心脑血管疾病密切相关，也是代谢综合征的组成之一。 本病多属于“痰浊”“湿阻”“湿热”“瘀血”“肥胖”范畴。 【病理机制】 引起高脂血症的原因很多，有先天因素、后天获得因素及疾病的影响等。 1.先天因素 主要为遗传缺陷导致血脂代谢障碍，如由基因缺陷所致的家族性脂蛋白异常血症等。 2.后天获得因素 主要有高脂饮食、体重增加、增龄、雌激素缺乏、药物因素(如长期应用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等)及不良生活习惯(如摄取大量单糖、吸烟、嗜酒、体力活动过少等)。 3.疾病影响 主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退症、肥胖症、慢性乙醇中毒及肝胆胰腺疾病等。 脂质代谢的过程极为复杂，高脂血症的发病机制尚未彻底阐明。任何原因引起脂质来源、血脂合成过多和(或)代谢减慢、降解清除减少，均可导致一种或多种脂质组分在血浆中堆积，形成高脂血症。遗传缺陷和环境因素所致者称之为原发性高脂血症，疾病、药物、环境因素所致者称之为继发性高脂血症。 【病因病机】 本病多因年老体虚、饮食失节、劳逸失调、情志不遂、他病久病导致痰浊、水湿、瘀血壅滞经脉而成。 老年人肺脾之气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内，壅滞经脉；胃火盛则食欲亢进，水谷精微摄入过剩，转为痰湿膏脂，留滞肌肤；脾肾阳气虚衰，则水液失于蒸腾气化，水湿内停，而成膏脂；肝肾阴虚，阴血黏滞，运行不畅，或虚火灼津，痰浊痰火内生，则壅滞经脉。此外，心肺气虚则血液鼓动无力，致血行迟缓而瘀阻，肝旺脾虚则气滞血瘀痰凝，均可导致本病。 本病病位主要在脾、肝、肾三脏，基本病理为脏腑功能失调、膏脂输化不利，主要病理因素为痰湿、水湿和瘀血。病久可致胸痹、眩晕、中风、消渴、脉痹等病证。 【诊断要点】 血浆脂质浓度超过正常范围，诊断即可成立。我国老年人一般以血胆固醇(TC)超过6.2mmol/L或甘油三酯(TG)超过2.3mmol/L为准。根据血浆内增高的脂质种类可分别诊断为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高β－脂蛋白血症，或者高胆固醇高甘油三酯血症。另外，结合血清、脂蛋白电泳结果，以及检测高密度脂蛋白和载脂蛋白等有利于进一步判断病情。 老年人应定期进行血脂检查，特别是患有冠心病、脑血管病、高血压、糖尿病、肥胖、痛风及肝胆胰疾病的患者和嗜酒、吸烟者是重点检查的对象。目前使用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》制定的血脂水平分层标准(表13－3)。 表13－3 血脂水平分层标准[mmol/L(mg/dL)]
本病应综合家族史、其他病史、饮食习惯、临床表现等来区别原发性与继发性高脂血症。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本 本病多为虚实夹杂，本虚标实之证，故临证应首先辨明虚实标本的主次，进行治疗。本虚主要表现为脾、肾、心、肝、肺脏的亏损，或气虚、阴虚、气阴两虚和阳气亏虚。标实主要为痰湿、痰浊、痰热、水湿、湿热、气滞、瘀血等。 (2)辨体质 本病的发生与体质因素有举足轻重的作用，如痰湿质、湿热质、阳虚质等。 (3)审病势 本病常与胸痹、痰饮、消渴相关，所以在辨治过程中，应时刻注意有无这些疾病的先兆表现，当见微知著，及时寓防于治，及早防治高脂血症发展为上述相关病症，或兼有上述病症。 2.治疗原则 本病为本虚标实之证，扶正祛邪、标本兼治为其治疗原则。治标常用化痰泄浊、燥湿化饮、清热泻火、导滞通腑、理气活血等法；治本则根据脏腑及气血阴阳的亏损进行补益，常用的有健脾养心、滋补肝肾、温补脾肾、益气养阴等法。在辨证治疗的基础上适当加入药理学研究证实具有降脂作用的药物，如生山楂、绞股蓝、沙棘、蒲黄、刺五加叶、银杏叶、何首乌、决明子、大黄等以提高疗效。 3.证治分类 (1)脾虚湿盛证 症状:腹胀纳呆，四肢困重，胸闷气短，神疲倦怠，面色微黄，大便溏薄。舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。 证候分析:脾主运化，脾虚不能运化水湿，水湿内停，则腹胀纳呆，胸闷不适，四肢困重，大便溏薄；脾虚气血生化不足，则神疲倦怠，面色微黄，气短懒言；舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓为脾虚湿盛之象。 治法:健脾化湿。 代表方:香砂六君子汤加减。 常用药:党参、白术、茯苓健脾益气，半夏、陈皮、木香、砂仁行气化痰燥湿。 四肢困重，胸闷腹胀，纳呆者，加苍术、藿香、草豆蔻、薏苡仁、炒麦芽健脾化湿；疲乏无力严重者，加黄芪健脾益气；肠鸣泄泻者，加干姜、泽泻、炒白术健脾止泻；面浮肢肿者，加黄芪、山药、薏苡仁健脾利水；胸胁疼痛，脘腹胀满，不思饮食，大便溏泻者，属于肝气乘脾，可用柴胡疏肝散合痛泻要方加减健脾疏肝。 (2)痰浊阻遏证 症状:胸脘痞闷，头晕目眩，肢体沉重，心悸气短，或呕恶、泛吐痰涎。舌苔白腻，脉弦滑。 证候分析:痰浊中阻，气机不利，故胸脘痞闷，心悸气短；痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，故头晕目眩；痰浊困脾，脾气不运，湿气内盛，故肢体沉重；痰浊中阻，胃失和降，气逆于上，则呕恶、泛吐痰涎；舌苔白腻，脉弦滑为痰浊阻遏之征。 治法:化痰泄浊。 代表方:二陈汤加减。 常用药:半夏、南星、陈皮、枳实、生姜、甘草燥湿化痰，理气和中；茯苓、白术、瓜蒌皮、薤白健脾益气，化痰泄浊。 眩晕者，加天麻、钩藤、泽泻，或用半夏白术天麻汤合泽泻汤平肝息风，化痰祛湿；呕恶者，加苏梗、竹茹、代赭石降逆止呕；若痰浊化热，见口苦口干，舌红苔黄腻者，用黄连温胆汤加味。平时可用六君子汤调理。 (3)肝脾湿热证 症状:口苦而黏，口干口渴不思饮，胸闷腹胀，纳呆恶心，小便黄赤，大便不畅。舌质红，苔黄腻，脉濡数。 证候分析:肝脾失调，水湿内生，湿郁化热，阻遏脾胃，气机不畅，故胸闷腹胀；湿热熏蒸，津液损伤，则口苦而黏，口干口渴不思饮，小便黄赤；湿热中阻，脾胃气机不利，运化失司，故纳呆恶心，大便不畅；舌质红，苔黄腻，脉濡数为肝脾湿热之征。 治法:疏肝健脾，清热化湿。 代表方:茵陈蒿汤合连朴饮加减。 常用药:柴胡、郁金、白术、茯苓疏肝健脾；茵陈、黄连、半夏、石菖蒲、栀子、厚朴、蒲公英清热化湿；决明子、大黄、槟榔、山楂通腹泄浊；芦根清热生津。 胸胁胀满疼痛者，加佛手、延胡索、丹参、蒲黄、香附理气活血止痛；尿赤者加竹叶、车前草、滑石清热利湿。 |
