(4)胃强脾弱证 症状:多食善饥，喜食肥甘厚味，口渴多饮，形体肥胖，大便干燥，小便黄赤。舌质红，舌体胖，苔黄腻或薄黄，脉弦滑。 证候分析:胃强则受纳有余，故多食善饥，喜食肥甘厚味；脾弱则运化功能减退，多余之水谷精微积聚，膏脂内停，故形体肥胖；胃热津伤，则口渴多饮；津亏肠燥，则大便干燥；舌质红，舌体胖，苔黄腻或薄黄，脉弦滑为胃强脾弱、胃热腑燥之征。 治法:清胃通腑。 代表方:大承气汤合白虎汤加减。 常用药:大黄、厚朴、枳实行气通腹；石膏、知母、黄芩、栀子清热生津；沙参、太子参、白术益气健脾。 烦躁口渴、头痛、齿痛者，合玉女煎清胃滋阴；津伤明显，加石斛、葛根、天花粉、五味子、乌梅养阴生津；便秘腹胀为主者，也可用麻子仁丸加生山楂、生决明子、槟榔等调理。 (5)气滞血瘀证 症状:胸闷气短，胸胁胀痛，心烦易怒，面色暗红，失眠多梦，或夜寐不安，形体肥胖。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔白，脉弦细涩。 证候分析:肝气郁结，气机不畅，故胸闷气短，胸胁胀痛，心烦易怒；瘀血内阻，心脉不畅，心神失养，则失眠多梦，或夜寐不安；气滞血瘀，营卫运行受阻，膏脂内停，积聚于肌肉脏腑，故形体肥胖；面色暗红，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔白，脉弦细涩均为气滞血瘀之征。 治法:行气活血，祛瘀散结。 代表方:血府逐瘀汤加减。 常用药:柴胡、郁金、枳实疏肝解郁，理气止痛；桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝活血祛瘀，引血下行；生地、当归养血滋阴，清热活血；桔梗、枳壳升降结合，宽胸行气。 肝郁气滞，胸胁窜痛，心情抑郁者，加青皮、川楝子、香附、合欢花疏肝解郁；气郁化火，心烦易怒，面赤头痛，失眠多梦者，加龙胆草、栀子、黄芩、黄连清肝泻火，清热安神；血瘀明显，面色晦暗，心前区沉闷刺痛，入夜加重者，合失笑散、丹参饮，加苏木、三七粉活血化瘀。 (6)脾肾阳虚证 症状:脘腹胀满，纳减便溏，形寒怯冷，神疲乏力，形体肥胖，面浮肢肿，小便清长。舌质淡，苔白腻，脉沉细。 证候分析:年高久病，或素体脾肾阳虚，运化功能减退，则脘腹胀满，纳减便溏，神疲乏力；肾阳虚，不能温煦形体，虚寒内生，故形寒肢冷；肾阳虚，气化无权，开阖失司，水液泛滥，故面浮肢肿，小便清长；舌质淡，苔白腻，脉沉细为脾肾阳虚，虚寒内盛，水湿内停之征。 治法:温补脾肾，化气利水。 代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。 常用药:附片、桂枝、生姜温肾通阳；山药、茯苓、白术、泽泻、甘草健脾利水；熟地黄、山茱萸、菟丝子、巴戟天、淫羊藿补肾温阳。 气虚明显，神疲乏力者，加生黄芪、党参、黄精健脾益气；虚寒重，形寒肢冷，重用附片，加鹿角片、细辛、干姜温阳散寒；大便溏薄，加苍术、白术、补骨脂、肉豆蔻健脾化湿，补肾固涩；夜尿多而清长者，加乌药、芡实、益智仁、菟丝子补肾缩泉；面浮肢肿，加黄芪、车前子、茯苓、白术益气利水。 (7)肝肾阴虚证 症状:眩晕耳鸣，腰酸腿软，心悸，少寐，健忘，形体消瘦，手足心热，盗汗，口干。舌红少苔，脉细数。 证候分析:年高久病，或素体肝肾阴虚，精血不足，不能上荣于脑，则眩晕耳鸣、健忘；不能上养于心，心神不安则心悸、少寐；腰为肾府，膝为筋府，肝肾亏虚，腰膝失养，则腰酸腿软；阴虚生内热，故手足心热，盗汗，口干；舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象。 治法:补益肝肾。 代表方:六味地黄丸合一贯煎加减。 常用药:熟地黄、山药、山萸肉、当归、沙参、枸杞、麦冬滋补肝肾；丹皮、茯苓、泽泻、决明子化湿泄浊。 肝肾亏虚，须发早白而无泽者，加何首乌、黑芝麻、女贞子、旱莲草、桑椹补肾乌发养颜；咽干口燥、颧红潮热、五心烦热者，加鳖甲、青蒿、白薇、地骨皮滋阴清热；心悸失眠者，加酸枣仁、远志、珍珠母、决明子、五味子养心安神；眩晕头痛，目涩者，用杞菊地黄丸加天麻、钩藤、石决明滋养肝肾，清热息风明目。 【西医治疗】 血脂异常治疗的宗旨是防控动脉粥样硬化性心血管疾病，减少心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件的发生。老年人治疗目标和水平应按《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》建议进行。 1.他汀类 主要有洛伐他汀、辛伐他丁、普伐他丁、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等。通过阻断胆固醇生成，加速LDL分解，降低血清TC和LDL－C，有一定的降低TG和VLDL的作用，可轻度升高HDL－C水平。副作用是转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，严重者引起横纹肌溶解，急性肾衰竭。老年人需谨慎使用。 2.贝特类 如非诺贝特、苯扎贝特等。主要通过促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运降低血清TG、VLDL－C，有一定的降低TC、LDL和升高HDL－C水平的作用。主要副作用是胃肠道反应、一过性转氨酶升高和肌酸激酶升高。 3.烟酸类 如烟酸缓释片、阿昔莫司等。适应于混合性高脂血症。 4.胆酸螯合剂(树脂类)如考来烯胺、考来替哌等。适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。 5.肠道胆固醇吸收抑制剂 如依折麦布。适应症基本与胆酸螯合剂同。 6.n－3脂肪酸制剂 如多烯康胶丸、深海鱼油等。适用于高甘油三脂血症和以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。 7.普罗布考 主要适用于高胆固醇血症。 此外，对高脂血症的治疗还有血浆净化治疗和手术治疗等，一般用于对药物治疗无法耐受的严重难治性高胆固醇血症。 【综合治疗】 1.饮食治疗 又称医学营养治疗，是治疗高脂血症的基本措施，需要长期坚持。根据血脂异常的病因、程度、活动强度以及老年基础病等制定食谱，包括控制总热卡摄入，限制饱和脂肪酸摄入(<总热量的7％)和胆固醇摄入(<200mg/d)，补充植物胆固醇(2g/d)和可溶性纤维(10~25g/d)等。食物以粗粮、蔬菜、瓜果为主，戒烟、限盐、限酒，特别是禁烈性酒等。此外，可选食以苡米、冬瓜、丝瓜、山楂等制作的饭菜汤羹，多饮乌龙茶、龙井茶，或以决明子、绞股蓝等泡水代茶。允许谷类、豆类、蔬菜、水果、鸡蛋蛋白、鱼、鸡、兔、小牛肉、野禽等；限制少脂肪的牛肉、羊肉、火腿、小虾以外的贝类、蛋黄食物；禁用肥猪肉、肥牛肉、鸭与鹅的肥肉、剁碎的肉馅及动物肝、肾、脑、鱼卵、小虾、奶油冰激凌、巧克力、奶油、肥肠等食物；严格限制零食，特别是甜点心、糖果、蜜饯、蜂蜜、蔗糖及油煎、油炸食物。 2.运动治疗 适度运动可增加体内胆固醇降解，使TC、LDL－C水平下降，HDL－C升高。老年人应根据全身情况及基础疾病综合判断而确定运动方式，一般选择散步、太极拳、八段锦、慢跑、游泳等。 3.针灸埋线治疗 ①针刺治疗:取中脘、下脘、气海、关元、带脉、五枢、维道、足临泣、风市、足三里、三阴交针刺，每次留针30min，每日1次，治疗3次休息1天，连续5周为一周期，连续3个周期。可结合西药口服治疗。②针刺辨证治疗:肝脾湿热型取肝俞、期门、太冲、脾俞、章门、太白、曲池、合谷、足三里、丰隆、三阴交、膈俞、血海；脾肾阳虚型取脾俞、中脘、肾俞、中极、太白、丰隆、太溪、飞扬、三阴交、关元、命门、阴陵泉；脾虚湿盛型取太白、冲阳、阴凌泉、足三里、丰隆、三阴交、中脘、天枢、气海；痰浊阻遏型取肺俞、天枢、脾俞、肾俞、中脘、中极、太渊、太白、太溪、丰隆、足三里、合谷；胃强脾弱型取曲池、足三里、小海、下巨虚、上巨虚、天枢、丰隆、内庭、前谷、二间；肝肾阴虚型取太溪、太冲、太白、神门、太渊、肾俞、脾俞、肝俞、三阴交、合谷、曲池、足三里、阴陵泉、丰隆、膈俞、血海。隔日1次，每次留针或加灸约30min，每10min行针1次，实者以泻法为主，虚者多用补法，寒者可加温灸，以得气为度。1个月为1个疗程，共3个疗程。③埋线法:取2~3cm长，3~5号铬制医用肠线，准确地埋入足三里、三阴交、丰隆、内关、脾俞和胃俞等穴位中。 【临证备要】 1.重视合并症的治疗 对于继发性高脂血症，重点是对原发病进行治疗；合并糖尿病或糖调节受损、高尿酸血症、脂肪肝、高血压、冠心病、甲状腺机能减退症等其他病症者，应注意区别标本缓急，辨证与辨病相结合，综合用药。 2.减肥降脂中药的使用 研究表明，具有减肥降脂作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、山楂、莱菔子、栀子、泽泻、薏苡仁、猪苓、茯苓、茵陈、苍术、灵芝、夏枯草、丹参、决明子、麻仁、昆布、海藻、螺旋藻等，应在辨证论治的基础上配伍使用。 3.重视从肝、脾、肾论治 老年人多因年老体衰，正气不足，特别是脾肾不足。脾虚则运化不及，膏脂内生，治疗应重视治脾，常采用健脾化湿、运脾化湿等法。肾阳虚则蒸化失司，水浊内停，肾阴虚则虚火灼津成痰，久则痰湿水饮内阻，影响气血运行，瘀血阻滞形成膏脂，故治疗应重视治肾，常采用温阳泄浊化瘀、滋阴泄浊化瘀等法。情志失调则肝气郁结，进而出现肝气乘脾、肝郁化火、火盛伤阴、肝阳上亢、阳化风动等，亦为高脂血症的重要病机，故治疗应重视疏肝解郁、清肝泻火、平肝息风等法。 4.重视心理疏导 老年高脂血症患者患抑郁症概率增高，故应在辨证治疗的基础上，进行心理疏导、精神治疗，使患者保持心胸开朗，乐观愉快，有利于本病的坚持治疗和恢复。 【预防调护】 高脂血症的预防，应与糖尿病、肾脏疾患、甲状腺功能减退、肝脏疾患、胆道阻塞、胰腺炎等慢性病防治工作的宣教相结合。婴儿期应尽量采用母乳喂养；儿童时期即注意膳食平衡:合理膳食，戒酒，忌食晕腥滋腻之品，限制糖的摄入；加强体育锻炼，控制体重。发病后应注意:制定食谱，做到合理膳食，营养均衡；参加体育锻炼；对原发病进行有效治疗；保持心情舒畅；对高脂血症引起的动脉粥样硬化等相关疾病早期诊断，早期治疗。 （《中医老年病学》） |
