痛风 痛风(gout)是由于长期嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少引起的一组异质性、代谢性疾病。其临床表现为无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风石性关节炎，可累及肾脏，发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节破坏、肾功能不全，甚则关节致残、肾衰竭。 本病多属于“痹证”“痛风”范畴，并与“历节病”“白虎风”“石淋”“腰痛”“水肿”“关格”等病证有关。 【病理机制】 本病病因和发病机制尚不清楚，主要包括高尿酸血症的形成与痛风的发生。目前认为遗传因素是原发性高尿酸血症及痛风发生的重要原因，而且与环境因素相互作用及共同作用，形成复杂多变的临床症状。高嘌呤食物是最常见的诱因，体力活动、寒冷等也可成为诱因。 1.高尿酸血症的形成 (1)尿酸生成过多 先天性酶缺陷导致尿酸生成增多，是原发性高尿酸血症的病因。继发性尿酸生成过多主要见于各种核酸代谢亢进的疾病及细胞增殖或破坏加速的疾病。 (2)尿酸排泄减少 尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小管滤过减少，肾小管重吸收增多，肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶沉积。80％~90％的高尿酸血症都有尿酸排泄障碍，其中以肾小管分泌减少最为重要。 (3)诱发因素 高嘌呤或抑制尿酸排出的食物是最常见的诱因，例如摄入动物内脏、海鲜、肉类、饮酒或高脂肪食物。体力活动产生大量乳酸，寒冷使尿酸溶解度下降也可成为诱因。 2.痛风的发生 (1)急性期 尿酸钠晶体在关节腔内外组织中析出、沉积，位于关节腔内的巨噬细胞吞噬尿酸钠晶体，分泌炎性因子，中性粒细胞在上述前炎性因子的趋化下，到达炎症部位，吞噬尿酸钠晶体，释放大量炎性因子，导致痛风发作。主要表现为滑膜充血、有滑液产生、滑膜表层细胞呈灶样增生、滑膜有弥漫性或血管周围炎细胞浸润，尿酸盐沉着于关节软骨，使软骨表面糜烂。 (2)慢性期 由于尿酸盐反复刺激使病变成为慢性，此时除有软骨破坏外，关节软骨边缘软骨膜可出现增生并伴钙化、骨化，形成鸡嘴样骨赘，加重关节的肥大和畸形，并造成不规则的软骨下骨损伤，甚至骨折。尿酸盐沉积还会从关节扩散至邻近的软组织，并导致韧带损伤，最终会沉积到皮下组织，导致皮肤溃疡。 (3)肾脏病变 在肾间质内形成明显异物性肉芽肿，中心为尿酸和尿酸盐，周围可见炎细胞浸润，间质纤维化，肾小管萎缩，肾小球硬化。 【病因病机】 本病多因先天禀赋不足，年高正气亏虚，脾肾功能失调，复感风、寒、湿、热之邪，或饮酒伤食、过度劳累、七情内伤，或外伤等诱因，致使湿浊内生，瘀阻留滞关节经络，发为痛风。本病发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。临床上痛风多呈发作性，脾肾亏虚是发病的内在基础，外感风寒湿热、劳累、饮食不节等为诱发因素。 本病病位在经络、关节，与肾、脾关系密切。轻者病在四肢筋骨、肌肉、关节，重者可内舍于脏腑。老年人多因体弱，脾肾亏虚，痰湿内生，邪痹经脉，气血运行不畅，痰瘀交阻，结于关节、经络等部位而发病。久病不愈则血脉瘀阻，痰浊瘀血闭阻经络而见关节肿大、畸形、僵硬、关节周围瘀斑、结节。后期内损脏腑，可并发有关脏腑病症，尤以肾气受损多见。肾元受损，气化失司，水湿内停，外溢肌肤，而成“水肿”。湿浊内停，郁久化热，湿热煎熬，则致“石淋”。久则脾肾阳虚，甚则肾气衰竭，水毒潴留，可见“水肿”“肾劳”“关格”。 病理因素主要为湿热、痰浊、瘀血，且相互影响，兼见同病。病初肾气不足，脾失健运，湿浊内生，水湿内蕴，郁久化热，湿热毒邪蒸灼气血津液，而成痰瘀。久则由无形而变有形，闭阻经络、关节、皮肤，可成痰核、肿块。有形之瘀更碍气血，导致关节持续疼痛，甚或畸形。一般而言，痛风早期以湿热、痰浊为主，进而痰瘀互见，终致痰浊、血瘀交相为患。 病理性质多为本虚标实之证。脾肾不足为本，浊毒为标。痛风早期多属湿浊内蕴，继而痰瘀互结，晚期累及肝、脾、肾，以肝肾亏虚、脾肾阳虚为主。痛风急性期病势急，以标实为重；缓解期病势相对平稳，以本虚为主。总之，本虚标实、虚实错杂是本病的病性特点，正虚与邪实相互影响导致疾病反复发作，愈发愈频，缠绵难愈。 【诊断要点】 痛风可以分为三个期，仅表现为高尿酸血症的无症状期、急性关节炎期、痛风石及慢性关节炎期。诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、影像学检查和查找尿酸盐结晶。对已在关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。男性和绝经后女性血尿酸超过417μmol/L(7.0mg/dL)，绝经前女性超过387μmol/L(6.0mg/dL)时，即为高尿酸血症。急性痛风性关节炎的诊断目前多采用1977年美国风湿病学会的标准:①关节液中有特异性尿酸盐结晶。②用化学方法或偏光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。③具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项者:a.急性关节炎发作在1次以上；b.炎症反应在1天内达高峰；c.单关节炎发作；d.患病关节皮肤呈暗红色；e.第1跖趾关节疼痛或肿胀；f.单侧第1跖趾关节受累；g.单侧跗骨关节受累；h.可疑痛风石；i.高尿酸血症；j.关节不对称性肿胀(X线证实)；k.无骨质侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)；l.关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。慢性关节炎由急性期发展而来，表现为多个关节受累，发作频繁，间歇期缩短，疼痛加剧，甚至发作后疼痛并不完全消失，表现为痛风石、关节畸形僵硬、肾脏病变。 本病需要区分原发性与继发性高尿酸血症和痛风，并与其他原因引起的关节炎鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实 本病为本虚标实之证，临床上应区分偏虚偏实的不同。早期以实证为主，中晚期多虚实兼见，甚至以虚证为主。一般缓解期、慢性期以正虚为主，急性期以邪实为主。因外邪诱发者多偏实，因劳倦内伤者多偏虚。老年患者由于年老体弱，脾肾不足，或多病久病不愈，致正气耗损，多虚实兼见，重者则见肝肾亏虚、脾肾阳虚证。 (2)辨病理因素 湿热、痰浊、瘀血为本病主要病理因素。初期主要为湿热之邪，湿热聚而生痰，影响气血流通，致气滞血瘀。湿热与痰、瘀俱为有形之邪，常胶结一处，故在辨证方面须掌握其不同特征，以便了解主次，在用药上有所侧重。如瘀滞甚者，局部皮色紫暗，疼痛夜重；痰浊甚者，局部皮色变化不明显，但有肿胀；湿热也能引起肿胀，局部有灼热感等。 2.治疗原则 本病应认清标本缓急，急则治其标，缓则治其本。针对湿热、痰浊、瘀血等病理因素，采取除湿祛浊、化瘀止痛之法。急性期以邪实为主，宜祛湿止痛，控制急性关节炎发作为主。经过1~2周的治疗，急性痛风性关节炎一般都能被控制，关节红肿热痛的症状明显好转，进入发作间歇期，宜注意加用健脾和胃、补益肝肾之药，标本兼治。慢性期久病及肾，患者以脾肾亏虚为基本表现，故治疗重在健脾益气，调补肾阴肾阳，兼祛痰化瘀。同时注意调养，养治结合，控制复发。 3.证治分类 (1)寒湿阻络证 症状:关节局部肿胀疼痛，屈伸不利，痛有定处，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重，大便溏薄，小便清长。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。 证候分析:年老正气不足，脾肾渐虚，寒湿留于关节，闭阻经络，气血运行不畅，故关节局部肿胀疼痛，屈伸不利；寒为阴邪，其性凝滞，故痛有定处，局部畏寒，皮色不红，触之不热；气血得热运行流畅，遇寒凝涩，故得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重；大便溏薄，小便清长，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓属痛属寒之征。 治法:散寒除湿，温经通络。 代表方:薏苡仁汤加减。 常用药:薏仁、苍术祛湿运脾，通利经络；羌活、独活、防风祛风胜湿，通痹止痛；麻黄、桂枝、川乌温经通阳，燥湿止痛；川芎、当归活血通络，祛瘀止痛；甘草、生姜和中调药。 痛在上肢加羌活、姜黄、秦艽；痛在下肢加独活、怀牛膝。 (2)湿热阻络证 症状:关节红肿热痛，活动不利，拒按，局部触之灼热，或发热，口渴，烦闷不安，大便干结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 证候分析:老年患者脾肾渐虚，痰浊内生，湿从热化，或寒湿郁久化热，湿热壅于经络、关节，气血郁滞不通，故关节红肿热痛，活动不利，拒按，局部触之灼热；热盛伤津，故发热，口渴，烦闷不安，大便干结，小便黄；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数皆为热盛之象。 治法:清热解毒，除湿通络。 代表方:白虎加桂枝汤或四妙丸加减。 常用药:苍术辛苦而温，最宜燥湿强脾；黄柏性味苦寒，善清下焦之湿热；牛膝补肝肾，强筋骨，引药下行；薏苡仁健脾利湿，清热除痹。诸药相合，标本同治，共奏清热祛湿、舒筋利痹之功。 湿胜者加苍术、萆薢；热甚者加黄柏、防己、连翘、忍冬藤；表证甚者，加桂枝、杭芍；寒热错杂，关节疼痛，局部触之发热但自觉畏寒，或触之不热但自觉发热，全身热象不显，舌苔或白或黄，或黄白相间，脉弦数，方选桂枝芍药知母汤或九味羌活汤加减。 |
