(3)脾虚痰湿证 症状:关节可无明显肿胀疼痛，关节周围可见大小不一的皮下结节，神疲乏力，四肢困重，纳食少，大便稀溏。舌质淡、苔白腻，脉滑。 证候分析:脾虚湿盛，痰浊瘀阻经络、关节，故关节周围可见大小不一的皮下结节；脾虚，脾虚失于运化，清浊不分，故神疲乏力，四肢困重，纳食少，大便稀溏；舌质淡、苔白腻，脉滑为脾虚痰湿之象。 治法:益气健脾，燥湿泄浊。 代表方:防己黄芪汤加减。 常用药:黄芪、白术健脾益气；防己、苍术、薏苡仁、土茯苓、萆薢燥湿泄浊；蚕沙、威灵仙、海桐皮利关节，通经络；白附子散结。 脘腹胀满者，加炒枳壳、厚朴行气；口中黏腻者，加藿香、佩兰芳香化湿；兼腰酸肢重者，加桑寄生、杜仲补肾强骨。 (4)痰瘀闭阻证 症状:关节可无明显疼痛，或肌肉关节刺痛，固定不移，发病关节肿大甚至僵硬变形，屈伸不利，有硬结瘀斑，面色黯黧。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 证候分析:湿热毒邪酝酿日久，蒸灼气血津液而成痰瘀，导致关节持续疼痛，肿大甚至僵硬变形，屈伸不利，有硬结瘀斑；痰阻血瘀，故肌肉关节刺痛，固定不移，面色黯黧；舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩为痰瘀交阻之候。 治法:化痰行瘀，搜风通络。 代表方:消痰汤合桃红饮加减。 常用药:桃仁、红花、川芎、当归活血化瘀；半夏、贝母、南星、茯苓化痰祛浊；海藻、昆布软坚散结。 皮下结节者，加白芥子、僵蚕等。 (5)肝肾亏虚证 症状:关节疼痛、肿胀、时轻时重，关节畸形，筋脉拘急，屈伸不利，或腰膝酸软，腰腿不温，肢体麻木、乏力，屈伸运动时疼痛加剧，或五心烦热，午后潮热，头晕耳鸣，口干口渴。舌边尖红或有瘀点、瘀斑，苔白，脉沉细或沉细涩。 证候分析:久病肝肾亏虚，关节筋脉失于濡养，故见关节疼痛、肿胀、畸形，筋脉拘急，屈伸不利或腰膝酸软，腰腿不温，肢体麻木、乏力，屈伸运动时疼痛加剧；阴虚火旺，故五心烦热，午后潮热，头晕耳鸣，口干口渴；舌边尖红，脉沉细为肝肾阴亏之象，兼有瘀血则见舌有瘀点、瘀斑，脉沉细涩。 治法:补益肝肾，化痰通络。 代表方:独活寄生汤加减。 常用药:独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿。 腰腿痛甚，加乌梢蛇；腰以上痛甚，去牛膝，加姜黄；痰湿甚，合二陈汤加减；阴虚火旺者，加知母、黄柏；兼阳亢者，加石决明、牡蛎、菊花、龙胆草；头晕目眩，加刺蒺藜、天麻、旋覆花；关节痛甚，加鸡血藤、乳香、没药、络石膝；关节肌肉萎缩者，加生黄芪、蜂房、蕲蛇。 (6)脾肾阳虚证 症状:久病不愈，关节僵硬、畸形，形寒肢冷，疲倦乏力，腰膝酸软，面色白，皮下有结节。舌淡，苔白滑，脉沉迟无力。 证候分析:久病脾肾阳虚，肢体、关节、筋脉失于温煦，故见关节僵硬、畸形，形寒肢冷，疲倦乏力，腰膝酸软，面色白；有形痰浊凝滞皮下，故皮下有结节；舌淡，苔白滑，脉沉迟无力为脾肾阳虚之象。 治法:温补脾肾，温煦筋脉。 代表方:真武汤加减。 常用药:炮附子、菟丝子、党参、黄芪、熟地、白术、茯苓、山药温补脾肾；白芍、薏苡仁祛湿柔筋脉。 舌质有瘀斑者，加红花、桃仁活血化瘀；关节有肿胀者，加防己、萆薢利湿消肿；皮下结节较大者，加白附子、天南星化痰通络。 【西医治疗】 1.急性发作期 ①非甾体抗炎药(NSAIDs):可有效缓解急性痛风症状，现已成为急性痛风关节炎的一线用药，如吲哚美辛、依托考昔等。②秋水仙碱:是治疗急性发作的传统药物，不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。③糖皮质激素:通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。对于多关节或严重的急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。 2.发作间歇期和慢性期 旨在长期有效地控制血尿酸水平，治疗目标是使血尿酸<6mg/dL。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药。抑制尿酸生成药如别嘌醇、非布司他等。促尿酸排泄药如丙磺舒、苯溴马隆等。 3.碱性药物 在本病治疗的同时需碱化尿液，使尿pH保持在6.5左右。如碳酸氢钠片、枸橼酸钾钠合剂等。 【综合治疗】 1.中药外敷、外洗法 中药外用作用迅速，使用安全，易被患者接受，尤其对老人虚弱之体，攻补难施之症，或服药困难之病，更具优势。局部用药还可直达病所，起到清热解毒、泄浊化瘀、消肿止痛的作用。①痛风膏外敷方(《痛风与晶体性关节病》):黄柏90g，生大黄、姜黄、白芷、天花粉、厚朴、陈皮各60g，甘草、生半夏、生南星各30g，冰片20g。将上述药物研成细末，熬成膏状。视患处大小，将膏药平摊于布上，温贴痛处，并用绷带固定，2日换药1次。②樟木屑洗方(《证治准绳》):樟木屑入锅内，加水2000mL，用大火煮沸后，改用小火再煮40分钟，待温时浸洗。每次浸洗40~60分钟，每日1~2次，5日为1个疗程。主治痛风性关节炎手足冷痛如虎咬者。 2.针灸疗法 ①针刺治疗:用于肿胀关节以外的部位，踝痛取解溪、昆仑、中封；膝痛取阳陵泉、膝眼；腕痛取阳池、外关、合谷；肘痛取合谷、手三里、曲池；肩痛取肩髃、肩髎、肩贞等。②刺血疗法:方法一，取委中、委阳或患肢静脉较表浅处，用三棱针刺入，使其自然出血。7~10天治疗1次。方法二，取照海、太冲、丘墟、地五会、足临泣、解溪、委中、阿是穴及足背部瘀阻比较明显的络脉。每次选2~3穴，用三棱针快速点刺1~2mm深，出血5~20mL。若出血量小于3mL，针后加拔罐，并留罐15分钟。要求点刺准确，一针到位。根据病变局部的红肿状态、疼痛程度和血尿酸值之高低来决定放血量，轻症约10mL，重症30~50mL，一般为20mL左右，效果显著。 3.食疗调养 ①百合薏米粥:干百合、薏苡仁、粳米各60g。将上述三味洗净后，放锅中煮粥，每日分中、晚两次服完，连续服用可预防痛风复发。②竹叶茅根茶:鲜竹叶、白茅根各15g，洗净后用沸水冲泡30分钟，代茶饮。能利尿，预防肾结石。③桑枝薏米南瓜汤:桑枝10g，薏苡仁30g，南瓜250g。南瓜洗净、去皮、切片，薏苡仁、桑枝入砂锅，水煎后取汁。入南瓜，可加适量水，文火煮至南瓜熟，纳精盐即可。适用于湿热阻络之证，起到清热化湿止痛的作用。 【临证备要】 1.重视痛风发作间歇期、慢性期的治疗 是控制本病进展并使之逆转的关键。本病治疗难点在于易反复发作，疗效不能巩固。强调间歇期和慢性期的调治，是杜绝痛风发病和并发症发生的根本。缓解期脾虚痰湿，常用参苓白术散加减；肝肾亏虚，用杞菊地黄汤加减；脾肾阳虚者，用大补元煎加减。慢性期多痰瘀痹阻，在辨证用药的基础上，宜选用有关虫类药品。如皮下结节，有痛风石，可选用炮穿山甲、蜣螂；疼痛剧烈者，加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇。 2.详审病因，久病防变 老年患者往往同时患有多种疾病，同时服用多种药物，而有些疾病和部分药物会影响尿酸的代谢和排泄，导致继发性痛风，故应详细了解病史及用药情况。老年、久病体虚，正气衰退，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故关节症状可不典型，易被忽视。病久浊毒侵蚀筋骨，内舍脏腑，可出现一系列并发症。如痛风石破溃并发感染可引起菌血症、败血症；痛风性肾结石、肾盂积水可继发泌尿系统感染、急慢性肾功能衰竭等，应做到早发现、早诊断、早治疗。 【预防调护】 预防痛风要加强自我防护意识，普及全民健康教育和防治知识。对家族中有痛风史者，其家属应定期行血尿酸检查。若尿酸过高，经饮食控制而未能恢复正常者，即使未出现关节肿痛、肾结石或肾功能不全表现，也需要药物治疗，使血尿酸维持在正常范围。痛风患者宜食清淡之品，多饮水，忌酒类、饮料、肥甘等食物；避免受寒与精神紧张；积极进行锻练，但要注意防止剧烈运动；控制体重。痛风久病缠绵，应坚持服药，定期检查。 【名医验案】 俞某，男，72岁，离休干部。1995年5月4日诊。左足红肿作痛1天，伴发热恶寒。有痛风病史多年，用消炎止痛药物多能缓解，但发作频繁，故求治于中医。检查:左足趾根部红肿延及足背，关节膨隆变形，舌质红、苔白腻，脉弦数。体温38.5℃。以上中下通用痛风方治疗。 处方:黄柏10g，苍术10g，防己10g，桃仁10g，制南星6g，桂枝6g，红花6g，龙胆草6g，川芎6g，炒白芷6g，羌活10g，神曲10g，威灵仙12g。 每日1剂，水煎分2次服。3剂后肿痛减，已能步行就诊。再服3剂，红肿热痛全消。以金匮肾气丸、金水宝等调服，随访1年未发。 按语:本病属中医学“痹证”范畴，相当于“痛风”“白虎历节”等病。其发生之内因为肾虚精亏，外因则为寒、湿、痰、热等。在急性发作期，采用急则治其标的方法，选用古方上中下通用痛风方治疗，取得较好效果。方中黄柏清热，苍术燥湿，龙胆草泻火，防己行水，合之清热除湿。南星燥痰散风，桃仁、红花活血行瘀，川芎调血中之气，合而能除痰和血。羌活、白芷、桂枝、威灵仙能祛周身骨节风邪，神曲消中焦脾胃积滞之气。综观本方，既可散风邪于上，又能泻湿热于下，还可活血、燥痰、消滞而调中，可谓组方周密。发作期后，王师强调采用温肾壮阳、健脾益气之法扶正固本，常以金匮肾气丸、人参健脾丸、金水宝等调治，以巩固疗效，防止复发。 (童经陆.王寿康痛风性关节炎验案.江苏中医，1999，7(20):35) （《中医老年病学》） |
