骨质疏松症 骨质疏症松(osteoporosis，OP)是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。本病按病因可分为原发性和继发性两类。继发性OP的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如甲状腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、1型糖尿病等)或全身性疾病引起。Ⅰ型原发性OP即绝经后骨质疏松(postmenopausal osteroporosis PMOP)，发生于绝经后妇女；Ⅱ型原发性OP即老年性OP，见于老年人。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到轻微创伤或日常生活中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折的危害很大，可导致病残率和死亡率增加。而且，骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗和护理，需要投入巨大的财力和物力，费用高昂，造成严重的家庭、社会和经济负担。 本病多属于“腰痛”“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨痛”范畴。 【病理机制】 原发性骨质疏松症的病因和发病机制目前尚不清楚，可能是多种病因综合作用的结果。目前普遍认为骨质疏松症的病因主要包括种族、遗传、性别、年龄、激素水平、细胞因子、营养状况、生活方式、伴随疾病及服用药物等方面，凡可促使骨吸收增加和/或骨形成减少的因素都会导致骨质疏松的发生。进入中老年以后，虽然骨骼大体形态无明显变化，但骨小梁变得细小、稀疏，骨质量和骨量下降，这是多种因素导致骨吸收超过骨形成的结果。这些因素包括: 1.导致骨吸收增加的因素 性激素不足，主要为雌激素、雄激素；骨代谢相关激素紊乱，如降钙素水平降低，甲状旁腺激素分泌过多或骨对甲状旁腺素(PTH)敏感性增加，成骨细胞谱系的护骨素表达下降等。 2.导致骨形成下降的因素 包括骨营养素摄入减少，血浆活性维生素D水平下降，户外活动减少，生活环境不良等。 3.影响骨质量的因素 骨微细结构、骨转换率、骨矿化程度、骨微损伤、骨胶原质量、骨胶原和骨矿盐比例等异常将影响骨质量，遗传因素在骨质量改变中亦起重要作用。 【病因病机】 本病多因肾精不足，骨髓失充；或脾胃素虚，饮食所伤，饥饱不调，久病卧床，导致气血生化不足；或风寒湿痹，精血亏虚，筋骨失养。与先天不足、劳欲过度、饮食所伤、瘀血、风寒湿邪痹阻有关。 本病病位在骨，与肾、肝、脾关系密切，病机关键是肾虚。若脾虚不能运化，肾精乏源，或肾精本虚，脾肾俱虚，则骨髓空虚，骨骼失养，骨量减少，最终导致骨质疏松。气滞血瘀、瘀血阻络是导致骨质疏松症的一个重要因素。血瘀型多见于绝经后女性骨质疏松症。随着年龄的增长，女子肾中精气渐衰，天癸渐竭，骨骼逐渐变得痿软，进而导致骨的退变疏松；同时，女子绝经后肝肾不足，脾胃气虚，由虚致瘀，虚实夹杂，最终导致气血津液不足，骨失所养而发骨质疏松症。疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状，乃瘀血阻络的主要临床表现之一。瘀血一旦形成，不但在局部产生疼痛症状，而且使气血运行障碍，营养物质不能濡养脏腑，引起脾肾俱虚，骨骼失养，脆性增加，加重骨质疏松症。肝藏血，主筋。若情志抑郁或暴怒伤肝，或外邪阻滞致肝气郁结，气机不畅，影响脾则脾失健运，气血化生不足而不能濡养筋骨，影响肾则致精藏失职，肾精亏虚而不能充养，亦致骨痿。 本病的病性为本虚标实，本虚以肾为主，涉及脾气、肝阴及气血；标实多为寒湿、瘀血、气郁。本病的基本病机在于肾阳衰惫、命门火衰，致精血不足、筋骨失养或脾胃虚损，无以运化水谷精微。初起多由肾精先亏、督脉空虚，筋骨失养，抗邪无力，致使外邪乘虚而入，出现腰背疼痛、四肢关节疼痛等症。寒湿之邪久留，更伤正气，病程日久，痹阻经脉，使病情加重。 【诊断要点】 本病诊断要根据骨质疏松症家族史、骨质疏松性骨质、闭经、绝经过早、消瘦、慢性疾病、长期卧床、长期营养不良等病史，结合临床表现及基于双能X线吸收法(DXA)的骨密度测定(BMD)。骨质疏松症的主要特点是骨密度下降，临床诊断也以骨密度改变程度作为主要标准。基于DXA测定的骨质疏松诊断标准如表13－4。 表13－4 骨质疏松诊断标准
※T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。 本病鉴别主要是区分原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松。 【辨证论治】 1.辨证要点 本病为本虚标实之证，虚者当辨相关脏腑的亏虚，如脾胃虚弱、肝肾亏虚、肾精不足，和气血阴阳的亏虚。肾精不足，日久可累及肾阳，导致肾阳亏虚或阴阳两虚，故肾虚又当区别阴虚与阳虚。标实主要为瘀血、寒湿、气滞。瘀血盛则疼痛盛，痛处固定不移；寒湿盛则肢体重着冷痛，遇寒加重；气滞盛则走窜疼痛。 2.治疗原则 本病以补肾壮骨、健脾益气、活血通络为基本治疗原则。补益相关脏腑及气血阴阳之亏虚时，如兼标实之症，当标本同治，配伍活血化瘀、散寒祛湿之法。本病起病缓，病程长，治疗当持之以恒，缓缓调之。 3.证治分类 (1)肾精不足证 症状:全身骨痛隐隐或腰背疼痛，腰膝酸软，喜揉喜按，遇劳尤甚，头昏耳鸣，齿摇发脱。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。 证候分析:肾主骨，藏精生髓，肾精不足，骨髓空虚，则全身骨痛隐隐；腰为肾之府，肾虚故腰背疼痛，腰膝酸软，喜揉喜按，遇劳则甚；精髓内亏则头昏耳鸣，齿摇发脱；舌质淡，苔薄白，脉沉弱为肾精不足之象 治法:补肾填精，强筋健骨。 代表方:河车大造丸加减。 常用药:紫河车、熟地黄、生地黄、当归补气养血填精；天冬、枸杞、五味子滋阴养肾；杜仲、锁阳、牛膝、肉苁蓉温补肾阳，强筋健骨。 因瘀血内阻而致局部刺痛，入夜尤甚，或痛有定处，舌紫暗，有瘀点或瘀斑，脉沉涩，加鸡血藤、黄芪、丹参活血化瘀；肾精不足，日久致肝肾阴虚，方选大补阴丸加减以滋阴养肾，填精益髓；若阴损及阳，则当温阳补肾，填精补髓，方选右归丸加减。 |
