(2)气血亏虚证 症状:肢软乏力或麻木、疼痛，甚则筋脉拘急，自汗声低，面白无华，少气懒言，头晕眼花，食少心悸。舌质淡，苔白，脉细弱。 证候分析:气血亏虚，筋脉失养，轻则肢软无力，重则肢体麻木疼痛，甚则筋脉拘急；脾胃虚弱，运化无力，故食少；气虚失于温煦、固摄而见自汗声低、少气懒言；血虚失养则面色无华、心悸、头昏眼花；舌质淡，苔白，脉细弱为气血亏虚之征。 治法:补气养血，强筋健骨。 代表方:十全大补汤。 常用药:党参、黄芪、肉桂、熟地黄、白芍、茯苓、当归、川芎、白术、炙甘草补气养血；牛膝、骨碎补、杜仲强筋健骨。 血虚血瘀，加三七、红花、桃仁活血化瘀；筋脉拘急，加木瓜、鸡血藤、地龙通络止痛；偏于气虚，重用党参、黄芪、白术补气健脾；偏于血虚，重用熟地黄、当归、白芍，加阿胶、何首乌补血滋阴。 (3)寒湿凝滞证 症状:腰背冷痛，肢体重着，活动不利，遇阴雨天或感寒后加重，体倦乏力，肢末欠温，纳呆腹胀。舌质淡，苔白腻，脉沉紧或沉迟。 证候分析:肾虚复感风寒湿邪，留注关节、筋脉，闭阻气血，则腰背冷痛、肢体重着、活动不利；阴得阴助，故阴雨天或感寒后更甚；寒湿困脾，脾阳不振，化源不足，则体倦乏力、肢末欠温、纳呆腹胀；舌质淡，苔白腻，脉沉紧或沉迟均为肾虚兼寒湿留着之征。 治法:散寒除湿，活血通络。 代表方:蠲痹汤加减。 常用药:桂枝、当归、川芎、薏苡仁、苍术散寒除湿；羌活、独活、秦艽、木香、乳香、防风祛风通络。 寒邪偏胜，见冷痛、拘急不舒者，加制附子或制川乌温阳止痛；湿邪偏胜，以痛而沉重为甚者，加防己、厚朴散寒除湿；寒凝气滞，瘀血内停，见舌紫暗，有瘀点或瘀斑，加桃仁、红花、姜黄活血化瘀。 【西医治疗】 本病强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗。治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状，改善预后，降低骨折发生率。 1.抗骨质疏松药物 (1)抑制骨钙吸收的药物 ①钙剂:是治疗原发骨质疏松症的基础药物。常用钙剂有碳酸钙、氨基酸螯合钙、葡萄糖酸钙。②雌激素:如利维爱、倍美力等。在服用雌激素期间，应加钙剂，并定期做妇科、乳腺检查，有子宫内膜癌、阴道癌、乳腺癌家族史、子宫内膜异位症、活动性血栓性静脉炎、肝功能损害者应慎用或禁用。③选择性雌激素受体调节剂:雷诺昔芬。④二磷酸盐:如阿伦磷酸钠、依替磷酸二钠。⑤降钙素:如鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素。⑥依普拉封:有良好的镇痛效果。 (2)促进骨形成的药物 ①维生素D:如1α－(OH)D3、1，25－(OH)2D3，应同时补钙。②氟化物:如氟化钙，应与钙剂联合用，并注意氟中毒。③甲状旁腺激素(PTH):PTH1－34片段，疗效突出，但价格较贵。 2.抗骨质疏松的序贯疗法 该疗法根据骨代谢周期来进行。A期活化，即激活骨的重建过程，如PTH或较大剂量维生素D；D期抑制，即抑制骨的吸收过程，如二磷酸盐、降钙素等；F期解除，即在无干扰下进行骨的形成过程，一般为2~4个月，在这段时间内，除补充钙剂外，不能用任何药物干预，以期达到顺利形成骨量的骨重建单位；R期重复，指重复上述治疗方法。 不同的治疗方剂各有利弊，应根据患者的具体情况而定，实施中要补充足量的钙剂，定期追踪BMD、骨吸收和骨形成生化指标，并密切观察各药物的副作用。 【综合治疗】 1.针灸治疗 肾精不足取关元、气海、肾俞、脾俞、三阴交、足三里、命门，施灸，每穴5~10分钟，每日1次；寒湿凝滞取肾俞、阳关、委中、命门、阳陵泉，体针，每日1次，10次为一个疗程。 2.食疗 豆浆具有健脾利水之功，每日200~300mL，空腹饮下。 3.药膳 ①黄豆猪骨汤:黄豆100g，猪骨1000g，加入盐、酒、姜等调料后，一起炖煮，饮汤食黄豆。功能健脾补肾，祛风通络。②三七煨黄鳝:三七10g，黄鳝500g(去杂、洗净)加入适量盐、酒、姜、葱白等调料一起煨煮。功能补气养血，祛风通络。 【临证备要】 1.从肝肾同源论治 肝肾同源，精血互生。骨质疏松症主要病机是肾精亏虚、肝气郁结、脾气亏虚。肾精不足，骨髓空虚，则骨质脆弱；精血不足，肝不藏血，则血不养筋；肾精不足，水不涵木，则肝失疏泄，肝气郁结；脾不统血，则气血亏虚，筋骨无养。运用“肝肾同源”学说论治本病，治宜补肾柔肝健脾。常用药如桑寄生、杜仲、牛膝、当归、芍药、熟地、川芎、人参、茯苓、甘草等。 2.补肾活血法 “肾主骨生髓”，随着年龄增高，肾气渐衰，筋骨懈惰，肾精亏虚，骨骼失养，则骨骼脆弱无力。其病因病机可归纳为肾虚为本，瘀血阻滞为标。临床可选用以下补肾活血方药论治:①补肾活血蠲痹汤:淫羊藿、补骨脂、菟丝子、枸杞子、女贞子、当归、白芍、川芎、丹参、黄芪、白术、佛手、鸡血藤、木瓜、甘草，具有补肾填精、益气养血、活血通络的功效。②益肾活血汤:熟地、山药、杜仲、淫羊藿、黄精、骨碎补、续断、煅自然铜、牛膝、桃仁、川芎、甘草，具有补益肝肾、强筋壮骨、活血化瘀、舒筋活络之功。 【预防调护】 原发性骨质疏松症是一种与衰老过程相关的疾病，因此帮助患者正确认识本病，解除其心理负担；注意起居，预防跌倒；合理饮食，每日饮牛奶，多食豆制品及新鲜蔬菜等；戒烟、避免酗酒及饮过多咖啡因，不滥用药物；适量户外运动，增加阳光照射尤为重要。对于骨折、长期卧床的患者，应定期翻身、按摩。 【名医验案】 某女，67岁。因腰背酸痛3年加重1月就诊。患者略有驼背，倦怠乏力，食欲不振，腰背酸痛，不耐久站立，大便溏，舌淡苔薄，脉沉细。骨密度检查示:L1~L4骨密度BMD:0.771g/cm2，T值－2.7。胸椎摄片见多个椎体呈压缩性骨折改变。既往无面部红斑、关节红肿、口咽干燥表现。辨证属脾肾亏虚。治拟健脾补肾，养血活血。 处方:生黄芪30g，炒白术12g，山萸肉9g，生地黄15g，菟丝子15g，桑螵蛸15g，芡实15g，薏苡仁15g，金樱子12g，续断12g，丹参20g。水煎服，日1剂。 服药28剂后，患者腰背酸痛好转，大便转实，舌淡红苔薄，脉沉。 二诊:前方加淫羊藿12g，巴戟肉12g，熟地黄15g，赤芍15g。续服28剂后，患者腰背酸痛明显减轻，能耐久站立，嘱其服用右归丸巩固，并多晒太阳，适当负重运动。患者1年后复查骨密度，骨量未进一步流失，较初诊时同部位骨密度(BMD)增加5.8％。 按语:该患者为原发性骨质疏松症，治疗上应以补肾为主，但患者除肾虚所致腰酸背痛之外，见脾气亏虚之乏力倦怠、纳呆便溏，舌脉也示气血俱不足之象，故初诊时以健脾为先，兼以平补肾之精血，敛益肾之精气。二诊时患者大便已实，脾虚得扶，再加温肾养血之品，并注重选用温润补阳之淫羊藿、巴戟肉以促进少火生气，阳中求阴，则肾气得复，骨髓得养而痹痛得减，所谓不止痛而荣养通痹也。 [陈晓云，顾军花.陈湘君治疗骨质疏松症经验.山东中医杂志.2015，34(4):296－297] （《中医老年病学》） |
