甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减，是由于甲状腺激素分泌和合成减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。由甲状腺腺体本身病变引起的称为原发性甲状腺功能减退症；由垂体疾病引起的TSH分泌减少，称为继发性甲状腺功能减退症；由下丘脑疾病引起的TRH分泌减少，称为三发性甲状腺功能减退症；由甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的，称为甲状腺不敏感综合症。甲减可以通过甲状腺激素的补充治疗而使机体的代谢完全恢复正常，但如果不予治疗可能会影响心脏、肾脏、脑等重要器官的功能，甚至危及患者生命。 本病多属于中医“虚劳”“水肿”范畴。 【病理机制】 原发性甲减的主要原因是甲状腺组织功能损伤和甲状腺激素合成障碍。老年性甲减大多与甲状腺组织功能受损有关。医源性甲状腺功能减退也是老年性甲状腺功能减退的重要原因之一。其他原因包括甲状腺激素合成功能障碍和继发性甲状腺功能减低。甲状腺激素抵抗极为罕见。 1.自身免疫性甲状腺炎 本病发现有多种甲状腺自身抗体，如甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)或甲状腺微粒抗体(TMcAb)、TSH受体抗体(TRAb)。TRAb中主要是甲状腺阻滞性抗体(TBAb)和甲状腺生长抑制性抗体(TGIAb)。TGAb和TPOAb破坏甲状腺细胞，而TBAb和TGIAb阻滞TSH的作用，均可导致甲减。 2.亚急性甲状腺炎 由于甲状腺组织炎症性破坏，且破坏组织范围较为广泛，甲状腺产生的甲状腺激素明显减少，从而引起甲减。 3.甲状腺放射性治疗 常见原因有甲状腺功能亢进进行放射性碘治疗，使甲状腺细胞变性，随着时间的延长细胞变性逐渐加重，达到一定程度从而导致甲减。 4.甲状腺切除 因甲亢或甲状腺肿瘤行甲状腺部分或全部切除，残存的甲状腺过少或无甲状腺则引起甲减。桥本甲状腺炎出现甲状腺结节而进行手术，因甲状腺细胞功能已有不同程度的损害，甲状腺切除虽然不多亦可引起甲减。 5.甲状腺异位或缺如 因甲状腺发育不良致甲状腺激素分泌不足，或甲状腺完全缺如，从而引起甲减。 6.碘缺乏及碘过多 主要见于流行地区。碘缺乏使甲状腺激素合成原料减少而导致甲减，碘过多可致甲状腺细胞功能障碍引起甲减。 7.抗甲状腺药物 硫脲类、碳酸锂等抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成，从而引起甲减。 8.甲状腺激素合成缺陷 属于先天性缺陷。引起甲减的主要机制有碘运转缺陷、碘有机结合缺陷、甲腺原氨酸偶联缺陷、甲腺原氨酸脱碘缺陷。 9.下丘脑－垂体性甲减 各种原因引起下丘脑和垂体损伤，导致下丘脑TRH和垂体TSH减少，继而引起甲减。 10.周围性甲减 ①甲状腺激素受体障碍:属于基因缺陷病。甲状腺激素生成不减少，但因其受体功能障碍使甲状腺激素不能发挥应有的生理效应，故机体代谢减低。②甲状腺激素抗体:由于血循环中存在大量针对甲状腺激素的抗体，大量结合甲状腺激素，使能够发挥生物效应的甲状腺激素减少，从而导致甲减。 【病因病机】 本病多因禀赋不足、过度烦劳、饮食不当、久病大病失于调理或失治误治引起脾肾亏虚，主要是脾肾阳虚。 本病病位常涉及肾、脾、心、肝。基本病机是肾阳虚衰，命火不足，常兼脾阳不足，抑或心阳不足。脾肾阳虚，阴寒内盛，血行不畅，水湿潴留，影响及心，心阳不振，血运不畅，可致水湿、痰浊、瘀血。因此，肾阳不足为本，痰浊、瘀血、气滞为标。 【诊断要点】 根据症状、体征及血清FT4、FT3、TSH即可确诊。早期表现为乏力、困倦、畏寒、便秘等。随着病情进展，逐渐出现反应迟钝、表情淡漠、毛发脱落、声音嘶哑、食欲不振或厌食、体重增加及皮肤粗糙等。较重者出现黏液性水肿征象，见表情淡漠、眼睑及面颊浮肿、面色苍白或蜡黄、舌增大及唇增厚等。心界扩大，可特见异性的深腱反射松弛时间延长，尤以跟腱反射明显。另见心动过缓，心音低弱，脉压小，肠蠕动减弱。实验室检查示血清TSH增高，FT4减低。若甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，提示甲减的病因为自身免疫甲状腺炎；若血清TSH减低或正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减，可通过TRH兴奋性试验证实。 本病应与贫血、蝶鞍增大、心包积液、水肿、低T3综合征相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 本病辨证主要是辨分期。甲减的典型表现为肾阳虚衰征象，或兼脾阳不足，或心阳不足，痰浊、水湿、瘀血等阴邪留滞于全身。初期多见肝郁气滞痰凝，恢复期则兼有痰阻血瘀的特点。其次甲减辨证论治的关键是明确本虚与标实的关系。初期和恢复期病位在肾，亦可在肝。 2.治疗原则 以温阳补肾、健脾益气为主，配合祛湿化痰、活血化瘀、化气行水等。 3.证治分类 (1)肾阳虚证 症状:畏寒，面色白，腰膝酸冷，小便清长或遗尿，浮肿，腰以下为甚，男子阳痿滑精，女子带下清冷。舌淡苔白，尺脉沉细或沉迟。 证候分析:肾阳虚衰，机体失于温煦，故畏寒，面色白，腰膝酸冷；膀胱开阖失职，故见小便清长或遗尿；固摄无权，故男子阳痿滑精，女子带下清冷；蒸化无权，水寒内聚，泛滥肌肤，故浮肿，腰以下为甚；舌淡苔白，尺脉沉细或沉迟均为肾阳虚之征。 治法:温肾助阳。 代表方:济生肾气丸加减。 常用药:附子、肉桂温肾助阳；熟地黄、山药、山茱萸滋阴补肾；泽泻、茯苓利水渗湿。 小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂温固下元；面部浮肿为主，表情淡漠，形寒肢冷，动作迟缓，用右归丸加减；肾虚明显，腰膝酸软，阳痿遗精，带下清冷，可加补骨脂、巴戟天、淫羊藿以壮阳。 (2)脾肾阳虚证 症状:形寒肢冷，面色白，消瘦神疲，少腹冷痛，小便频数，余沥不尽，或小便不利，面浮肢肿，阳痿，或妇女宫寒不孕、带下清晰。舌质淡胖、边有齿痕，脉沉迟而弱。 证候分析:脾肾阳虚，机体失于温煦，故形寒肢冷，少腹冷痛，面色白；脾虚气血生化无源，机体失养，故消瘦神疲；膀胱气化无权，水道不利，故小便频数，余沥不尽，或小便不利；水寒内聚，泛滥肌肤，故面浮肢肿；下元不足，则阳痿，或妇女宫寒不孕、带下清晰；舌质淡胖、边有齿痕，脉沉迟而弱均为脾肾阳虚之征。 治法:温肾健脾，补益气血。 代表方:理中汤合肾气丸加减。 常用药:人参、白术、甘草健脾益气；附子、干姜、肉桂温肾助阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；茯苓、车前子利水渗湿消肿。 阳虚致形寒肢冷、面色白，腰膝酸软较甚，加巴戟天、桑寄生、杜仲温肾助阳；小便不利、面浮肢肿，加桂枝、泽泻助膀胱气化行水。 (3)心肾阳虚证 症状:形寒肢冷，心悸怔忡，尿少身肿，身倦欲寐，唇甲青紫。舌质暗淡，苔白滑，脉微沉。 证候分析:心肾阳虚，血液运行迟缓，气血亏虚，肢体失于温煦，故形寒肢冷，身倦欲寐；心失温养，故心悸怔忡；膀胱气化无权，水湿泛溢肌肤，故尿少身肿；舌质暗淡，苔白滑，脉微沉均为心肾阳虚之征。 治法:温补心肾，利水消肿。 代表方:真武汤合保元汤加减。 常用药:人参大补元气；附子、肉桂、干姜温肾助阳；薤白、桂枝通阳散寒。 肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；阳虚欲脱或厥逆，用四逆汤加人参汤温阳益气，回阳救逆。 |
