(4)阳虚湿盛证 症状:除具有脾肾阳虚之证候外，兼见周身浮肿，以双下肢为甚，小便量少，胸腹满闷，周身沉重，酸软无力，舌体胖大而淡嫩。苔白腻，脉沉迟无力。 证候分析:水湿浸渍，脾阳被遏，运化不健，泛滥肌肤而周身浮肿；湿性趋下，水肿以双下肢为甚；湿邪困脾，阳气不展，故见胸腹满闷，周身沉重、酸软无力；舌体胖大而淡嫩，苔白腻，脉沉迟无力均为阳虚湿盛之征。 治法:温阳益气，化气行水。 代表方:真武汤合五苓散加减。 常用药:干姜、仙灵脾温肾助阳；黄芪、白术、炙甘草益气健脾；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。 小便不利，全身肿甚，气喘烦闷，加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺；腰膝酸软，神疲乏力，合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。 (5)气血两虚证 症状:神疲乏力，气短懒言，反应迟钝，面色萎黄，纳呆，便溏，手足欠温，月经量少或闭经。舌淡，苔薄，脉细弱。 证候分析:气血两虚，机体失于濡养，故神疲乏力，气短懒言，反应迟钝，手足欠温；气血不能上荣，故面色萎黄；脾气虚，运化失司，故纳呆、便溏；冲任空虚，则月经量少或闭经；舌淡，苔薄，脉细弱均为气血两虚之征。 治法:益气养血。 代表方:十全大补汤加减。 常用药:人参、熟地、黄芪、当归、川芎、白芍益气养血和营；白术、茯苓健脾渗湿。 血虚为主而致心悸明显，加大熟地、白芍用量；以气虚为主，气短乏力明显，加大人参、白术用量；兼见不寐，加酸枣仁、五味子。 (6)水邪凌心证 症状:除阳虚证候外，伴胸闷憋气，心悸怔忡，咳嗽气喘，动则加重，双下肢肿甚，小便短少。舌淡，苔白，脉沉迟、细弱。 证候分析:肾阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心，故心悸怔忡；饮阻胸阳，胸中阳气不足，动则耗气，故胸闷憋气，咳嗽气喘，动则加重；水饮泛滥肌肤，故双下肢肿；膀胱气化失职，故小便短少。舌淡，苔白，脉沉迟、细弱均为水饮凌心之征。 治法:健脾温肾，补益心阳，化气行水。 代表方:真武汤合生脉散加减。 常用药:人参、黄芪大补元气；白术、茯苓健脾渗湿；当归、白芍养血和营；桂枝、炙甘草通阳化气。 兼有气滞血瘀，加川芎、郁金以行气活血；小便短少，下肢肿甚，加泽泻、车前子利水消肿；肿势严重，兼见喘促不得卧，加葶苈子、桑白皮泻肺利水。 (7)血瘀痰阻证 症状:除具有阳虚证候外，兼见皮肤粗糙，肢体麻木，女子闭经。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉、迟、涩。 证候分析:痰血内停，脉络瘀阻，肢体肌肤失于濡养，故皮肤粗糙，肢体麻木；痰血阻滞冲任，故女子闭经；舌质紫暗或有瘀斑，脉沉、迟、涩均为痰血瘀阻之征。 治法:温阳益气，活血化瘀，化痰行水。 代表方:肾气丸合血府逐瘀汤加减。 常用药:肉桂、附片温阳益气；川芎、赤芍、益母草活血祛瘀；车前子、泽兰化痰行水。 兼痰多胸痞，加半夏、陈皮化痰和中；兼胸中瘀阻，胁下有痞块，加丹参、郁金活血破瘀；血瘀经闭加香附，助益母草、泽兰活血调经止痛。 【西医治疗】 1.甲状腺激素替代治疗 除了一过性甲减外，对持久性甲减应终身给予甲状腺激素制剂维持治疗。给予合适剂量的替代治疗可使机体维持正常的代谢，从而消除甲减的症状和体征。目前常用制剂有左甲状腺素和甲状腺片。①左甲状腺素(L－T4):为替代治疗的首选制剂。②甲状腺片:由家畜甲状腺的干燥粉末加工而成。因副作用大，且患者与医生难以掌控剂量，故临床使用较少。 2.黏液水肿昏迷的治疗 当排除了产生昏迷的其他原因，临床确立诊断以后，不需要等待实验室检查结果(如甲状腺激素测定)，应当尽早开始治疗。最初48h的救治对本病至关重要，如未能及时治疗，则预后较差。①补充甲状腺激素:目的是尽早恢复TT4、TT3。②一般治疗及支持疗法:保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，机械通气等。③糖皮质激素:一般主张常规应用，无论原发性甲减还是下丘脑－垂体性甲减，均有肾上腺皮质激素分泌相对或绝对不足。④针对诱发因素:有感染应加强抗感染治疗，有药物因素应立即停药，必要时给予透析治疗。 【综合治疗】 1.针灸治疗 ①体针疗法:主穴取合谷、内关、关元、三阴交、足三里，均要取双侧。以上穴位可分为关元、内关、三阴交与气海、合谷、足三里两组，交替使用，每日或隔日1次。配穴取命门、肾俞、脾俞、阳陵泉、胃俞、风池，留针时间15~20min，其间行针2~3次。②耳针疗法:取交感、神门、内分泌、肾上腺、皮质醇下、肾，均取双侧。以上穴位可以分为两组，交替使用，留针30min，每隔10min运针1次。 2.饮食调养 ①鹿肉适量，洗净切片，肉苁蓉30g(浸酒，去皮切片)，共煮熟，加生姜、葱、盐、酒调味后食用，具有温补肾阳作用。②羊肉适量，加蔻仁、肉桂、生姜、茴香、酒等调料煮熟食用，有温补脾肾作用。③羊肉羹:羊肚、羊肝、羊心、羊肾、羊肺各1具，朱酥、胡椒各50克，陈皮6克，良姜6克，苹果2个，葱茎5根。先慢火将羊肚以外原料共煮熟，再放入羊肚内，缝好肚口，再煮至熟，入五味调料吃肉饮汤，具有补肾作用。 3.心理指导 多与患者交流，耐心倾听患者诉说病史，鼓励患者多进行社交活动，减轻孤独感。向患者介绍甲减的相关知识，缓解其不安、焦虑情绪。鼓励患者听轻松、愉快的音乐，使其心情愉快。嘱患者家属多关心患者，使患者感到温暖和关怀，增强战胜疾病的信心。部分甲减可出现严重的焦虑症状甚至人格改变，应了解其心理状态及变化，预防自伤甚至自杀的发生。 【临证备要】 1.根据病程辨标实 甲减初期和恢复期常呈现肝郁气滞之标，表现为痰凝于颈之象，而恢复期多伴有痰阻血瘀之形。 2.重视并发症的治疗 浮肿患者，加车前子、泽泻、大腹皮、薏苡仁、白茅根；心率迟缓者，加生脉散、麻黄附子细辛汤等。 【预防调护】 甲减是内分泌系统中最常见的疾病之一，其发生和发展与遗传、环境、精神因素有关，其预防应从以上方面入手，同时密切关注亚临床甲状腺功能减退症、微小甲状腺结节的发生和发展，做到早发现、早诊断、早治疗。对有甲状腺疾病遗传背景的人群进行健康教育，普及甲状腺疾病防治知识，可以降低甲减的发生率。同时让患者正确认识疾病，了解终身替代治疗是治疗本病的唯一有效方法。了解药物作用及不良反应，要遵医嘱坚持服药，定期复查，不可自行停药，预防黏液性水肿昏迷(甲减性危象)的发生。如果遇手术、创伤、感染时，要及时告知医生，调整用药剂量。平时不可随便使用安眠、镇静类药物，以免发生意外。 【名医验案】 张某，女，56岁，2012年8月23日初诊。患者甲状腺乳头状癌术后出现甲减，查甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.46pmol/L，游离甲状腺素(FT4)6.01pmol/L，促甲状腺素(TSH)91mU/L。患者现服用优甲乐75μg/日。主诉怕冷乏力1月余，加重1周。近1月来怕冷明显，后背甚，伴乏力，少汗，纳差，腹胀。初诊时症见:声音嘶哑，神倦乏力，腹胀纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色淡白，皮肤干燥，毛发稀疏脱落，舌体胖大，舌淡苔白，脉沉迟，尺部尤甚。中医诊断:虚劳，辨证为脾肾阳虚；西医诊断:继发性甲减。 处方:附片20g(先煎30分钟)，肉桂15g，杜仲15g，菟丝子15g，山茱萸15g，熟地15g，当归20g，黄芪30g，山药15g，茯苓20g，泽泻30g，鸡血藤20g，大枣15g，黄精20g，车前子20g。7剂。 每日1剂，水煎服。继续服用优甲乐75ug/日。坚持服用2周后，复查甲状腺功能:FT32.01pmol/L，FT48.02pmol/L，TSH54mU/L，精神状态较前改善，怕冷乏力等症状缓解，仍有纳呆腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，心率60次/分钟。上方减去茯苓，加苍术、厚朴、甘草，嘱续服汤剂。2周后复诊，患者心率68次/分钟，怕冷、乏力等症状基本缓解，甲状腺功能恢复正常，调整优甲乐50μg/日并长期维持。嘱继续服用中药2周以巩固，并常服金匮肾气丸。半年后随访，患者无其他不适，仍服金匮肾气丸，优甲乐50μg/日维持治疗。 按语:谢春光教授认为甲状腺功能减退病机以脾肾阳虚为主，水湿、痰浊、瘀血为标。根据甲减的病机特点，从虚实两端入手，以治虚为主，重视先天、后天的调养。应用中医学“虚则补之，实则泻之”“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”“阴中求阳，阳中求阴”的基本原则，治疗上以温补脾肾为主，配合利湿化痰，活血化瘀。首诊中附子、肉桂补火助阳，温肾散寒，共为君药；杜仲、菟丝子、山茱萸、熟地黄、山药补肾温阳，益气健脾，共为臣药；黄芪、当归、鸡血藤、大枣、黄精益气养血；泽泻、茯苓、车前子渗湿利水，共为佐药。诸药合用，共奏温补脾肾、祛湿化痰活血之效。 [邱惠琼，谢春光.谢春光教授诊治甲状腺功能减退症经验撷青.四川中医，2014，32(1):7－9] （《中医老年病学》） |
