脑梗死 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，是脑血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)的常见类型之一。牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)将脑梗死分为:完全前循环梗死(total anterior circulation infarc-tion，TACI)、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarction，PACI)、后循环梗死(pos-terior circulation infarction，POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarction，LACI)四型。临床常用TOAST病因分型，将其分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因明确型和不明原因型五型。 本病多属于“中风”范畴，与“大厥”“仆击”“薄厥”“偏枯”“风痱”等相关。 【病理机制】 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制，分为脑血栓形成、脑栓塞和血流动力学机制所致的脑梗死。脑血栓形成是老年人脑梗死的常见类型，本节主要介绍脑血栓形成的病因与发病机制。 1.动脉粥样硬化 是本病最常见的原因，因此，脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化性脑梗死。动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄，斑块破裂或形成溃疡，血小板、血液中其他有形成分及纤维黏附于受损的粗糙内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少、血液黏度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。闭塞好发的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉和椎－基底动脉。高血压病、糖尿病和高脂血症等危险因素可加速动脉粥样硬化进程。 2.动脉炎 结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体感染等均可导致动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞，但多见于中青年，老年人较少见。 3.其他少见原因 包括药源性、血液系统疾病、遗传性高凝状态、抗磷脂抗体、脑淀粉样血管病等。 【病因病机】 本病与内伤积损、饮食不节、情志过极和劳欲过度等有关。老年人素体阴血亏虚，或肝肾不足，或久病损伤五脏气阴，复加饮食不节、情志失调、劳欲过度、气候骤变等诱因，气血上冲于脑，脑脉闭阻或血溢脑脉外，神窍闭阻，发为本病，出现猝然昏仆，不省人事。基本病机为阴阳失调，气血逆乱。 本病病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。其病理因素不外乎风(肝风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰、痰热)、瘀(血瘀)，常相互影响，相互作用，合而为病。病理性质为本虚标实，上盛下虚。肝肾阴虚、气血衰少为发病之本，风、火、痰、瘀为发病之标。 急性期以风、火、痰、瘀等标实证候为主，由于病位浅深、病邪轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。中经络者，正气虚而不甚，邪虽盛而病位浅，病情轻，病机重点是气血亏虚，肝阳、痰浊、瘀血痹阻脑络；中脏腑者，邪气炽盛，正气虚衰，病位较深，病情危重，病机重点为肝火、痰浊、瘀血等蒙蔽清窍。因邪正虚实的不同，中脏腑又有闭证、脱证之分，以及由闭转脱的演变。因于痰火瘀热者，为阳闭；因于痰浊瘀阻者，为阴闭。若风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离绝，则出现脱证，危及生命。 恢复期及后遗症期则多表现为虚实夹杂或本虚之证，以气虚、肝肾阴虚为主，而痰瘀互阻往往贯穿中风病的始终。因正气未复，风痰瘀热留滞经络，气血运行不畅，仍留有半身不遂、口舌歪斜或言语不利等后遗症，恢复较慢。亦可出现各种变证，如痰瘀内阻、气机郁滞可继发郁证；如痰瘀阻滞脑脉，神机失用，则逐渐发展为痴呆；如风痰瘀血流窜经络，风阳内动，可发为痫证。若调摄不当，阴血亏虚，阴不敛阳，可致复中。 【诊断要点】 本病多见于中老年人，发病前多有高血压、糖尿病、心脏病及血脂异常等脑血管病的相关危险因素，多于安静状态下或睡眠中发病，迅速出现局限性神经功能缺失，症状持续24h以上。一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。若有颈内动脉系统和(或)椎－基底动脉系统体征和症状，可在发病后数小时至数日内加重达高峰。 首先，发病后应尽快行神经影像学检查，CT对排除脑出血至关重要，MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等。其次，血管造影、心电图、超声心动图、腰穿等有助于本病诊断。 结合脑CT或MRI检查有助于与脑出血、颅内占位性病变相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨中经络与中脏腑 中经络者，病位浅，病情轻，以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要表现，不伴意识障碍；中脏腑者，病位深，病情重，伴有意识障碍，以突然昏仆、不省人事，或神志恍惚、迷蒙而伴半身不遂、口舌歪斜为主要特征。 (2)辨闭证与脱证 实邪内闭清窍，多属闭证，症见神昏、牙关紧闭、肢体强痉。根据有无热象，又分阳闭和阴闭。阳闭为痰热闭郁清窍，症见面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁、舌苔黄腻、脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍，症见面白唇暗、静卧不烦、四肢不温、痰涎壅盛、舌苔白腻、脉象沉滑或缓。二者可相互转化。五脏阳气欲脱，多属脱证，症见昏聩无知、目合口开、四肢松懈瘫痪、手撒肢冷、汗多、二便自遗、鼻息低微，乃中风危候。 (3)辨病势顺逆 临床应注意观察患者神志与瞳神变化，以判断病情的顺逆。若起病时神清，而逐渐出现神识昏蒙者，则病势为逆；若发病即神昏，治疗后意识逐渐转清，则病势为顺；若见神昏，而正气未衰，瞳神正常，呼吸均匀，脉象实而有力，则或有转机之势；若昏聩不知，瞳神异常，出现呃逆、呕血、抽搐、高热等变证，则病势衰微，难以救治。 2.治疗原则 脑梗死为本虚标实、上盛下虚之证。急性期虽有本虚，但标实更为突出，应以急则治其标为原则。中经络者，宜平肝息风，化痰祛瘀通络；中脏腑者，宜醒神开窍；闭证宜清热开窍或化痰开窍；脱证宜益气回阳，扶正固脱；内闭外脱者，宜醒神开窍、扶正固本兼施。恢复期与后遗症期多为虚实夹杂，邪实未除，正虚已现，治宜扶正祛邪，标本兼顾，常用育阴息风、益气活血等治法。 3.证治分类 中经络 (1)风痰阻络证 症状:突然偏身麻木，肌肤不仁，口舌歪斜，言语謇涩或不语，甚则半身不遂，头晕目眩。舌质黯，苔白腻，脉弦滑。 证候分析:内生之风痰相兼，风邪善行，挟痰流窜经络，脑脉瘀阻，故见突然偏身麻木，肌肤不仁，口舌歪斜，言语謇涩或不语，半身不遂；风痰扰动清阳，故头晕目眩；舌质黯，苔白腻，脉弦滑，均为肝风夹痰瘀之象。 治法:息风化痰，活血通络。 代表方:半夏白术天麻汤加减。 常用药:半夏燥湿化痰；天麻平肝息风；茯苓、白术健脾渗湿；陈皮理气化痰；生姜、大枣调和脾胃；甘草调合诸药。 风痰较甚者，酌加地龙、全蝎、胆南星、天竺黄祛风化痰；头晕头痛甚者，加钩藤、菊花、夏枯草清热息风；舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍活血化瘀；舌苔黄，兼有热象者，加黄芩、山栀清热泻火；便秘者，加生大黄清热泻下通腑。 (2)风火上扰证 症状:半身不遂，肢体强痉，口舌歪斜，舌强言謇，伴眩晕，头胀头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌质红或绛，苔黄或黄燥，脉弦或弦数。 证候分析:肝阳暴亢，风阳上扰，血随气逆，血瘀脑脉，故半身不遂，肢体强痉，口舌歪斜，舌强言謇；风阳上扰，故眩晕，头胀头痛，面红目赤；肝经郁热，则口苦咽干；肝火扰心，则心烦易怒，便秘尿黄；舌质红或绛，苔黄或黄燥，脉弦或弦数，均为肝经实火之象。 治法:平肝息风，清热泻火。 代表方:天麻钩藤饮加减。 常用药:天麻、钩藤平肝息风；生石决明镇肝潜阳；川牛膝引血下行；黄芩、栀子清肝泻火；杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草活血利水。 肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草清肝泻火；口干，五心烦热，舌绛苔燥者，加生地黄、麦冬滋阴清热；心烦不寐者，加莲子心、炒酸枣仁宁心安神；舌苔黄腻者，加胆南星、天竺黄清热化痰；便干便秘者，加生大黄泻下通腑。 中脏腑 闭证 (1)痰热腑实证 症状:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头痛目眩，腹胀，便干便秘，咯痰或痰多。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦滑而大。 证候分析:此属阳闭。肝风夹痰热上扰清窍，闭阻脑脉，则半身不遂，言语謇涩，偏身麻木，头痛目眩；痰湿停留中焦，阻滞脾胃运化，故腹胀，痰多；痰热留滞肠道，腑气不通，则便干便秘；舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦滑而大为痰热之象。 治法:化痰通腑，清热泻火。 代表方:星蒌承气汤加减。 常用药:全瓜蒌、胆南星清热化痰；生大黄、芒硝通腑泄热。 口干口苦，热象明显者，加黄芩、山栀清热泻火；阴虚津亏者，加生地黄、麦冬、玄参养阴生津；痰多者，加天竺黄、浙贝母化痰；腹胀明显者，加枳实、厚朴理气消积；舌黯脉涩者，可酌加丹参、赤芍活血通络。 (2)痰火闭窍证 症状:突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，肢体强痉，或见抽搐，喉中痰鸣，面赤身热，躁扰不宁，气粗口臭，二便不通。舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干，脉滑数有力。 证候分析:此属阳闭。肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，闭阻清窍而发病。风火相煽，痰火闭窍，故见神昏，牙关紧闭，两手固握，肢体强痉，或见抽搐，喉中痰鸣；痰火扰心，则躁扰不宁；痰火内结，腑气不通，则便闭，气粗口臭，面赤身热；舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干，脉滑数有力均为痰火内盛之征。 治法:清热涤痰，醒神开窍。 代表方:羚羊角汤合至宝丹或安宫牛黄丸加减。 常用药:羚羊角为主药，合菊花、夏枯草、蝉衣以清肝息风；石决明、龟板、白芍滋阴潜阳；生地、丹皮清热凉血；白芍敛阴柔肝；柴胡、薄荷疏肝解郁。至宝丹、安宫牛黄丸有辛凉开窍醒脑之效。痰热盛者，加鲜竹沥汁、胆南星、全瓜蒌清热豁痰；火盛者，加黄芩、山栀子、石膏清热泻火；烦扰不宁者，加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母宁心安神；大便秘结，脘腹胀满，口臭，日晡潮热者，合大承气汤通腑泻热；抽搐者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕息风止痉。 (3)痰浊蒙窍证 症状:突然昏仆，不省人事，口噤握拳，痰涎壅盛，半身不遂，口舌歪斜，兼面白唇黯，静卧不烦，四肢不温。舌苔白腻，脉沉滑或缓。 证候分析:此属阴闭。素体阳虚，痰浊内蕴，复因调摄不当，引动痰浊，上蒙清窍，气血逆乱，神机受损，故见神昏，口噤握拳，痰涎壅盛，半身不遂，口舌歪斜；阳虚于内，故面白唇黯，静卧不烦，四肢不温；舌苔白腻，脉沉滑或缓为阳气不足、痰湿内盛之象。 治法:燥湿化痰，醒神开窍。 代表方:涤痰汤合苏合香丸。 常用药:制南星、制半夏、橘红、茯苓、竹茹燥湿化痰；枳实行气消痰；石菖蒲化痰开窍；人参、甘草益气健脾；苏合香丸鼻饲以芳香开窍。 舌暗有瘀斑，脉涩者，加桃仁、红花、丹参活血化瘀；四肢不温，寒象明显者，加制附子、桂枝温阳通脉。 脱证 症状:突然昏倒，或由闭转脱，逐渐昏迷，目合口开，肢体瘫软，手撒肢厥，汗出如珠，二便自遗，鼻息微弱，瞳神散大。舌萎短缩，脉微欲绝。 证候分析:此属中风危候，乃正不胜邪，元气败脱，阴阳离绝而致。元气败脱，元神散乱则神昏；五脏精气虚脱，四肢百骸无真气充养而失用，故见目合口开，肢体瘫软，手撒肢厥，汗出如珠，二便自遗，鼻息微弱，瞳神散大，舌萎短缩诸症；阳气大虚，脉道鼓动无力，则脉微欲绝。 治法:益气回阳固脱。 代表方:参附汤加减。 常用药:人参、附子益气回阳固脱。 汗出不止者，加山茱萸、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子收涩止汗；兼瘀者，加丹参、赤芍活血化瘀。脱证出现后宜分清阳脱、阴竭，或阴阳俱脱。阳脱以参附汤加减回阳就逆，阴竭以地黄饮子加减固阴救脱，阴阳俱脱则以参附汤合生脉饮加减扶助正气，回阳固脱。
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