恢复期和后遗症期 (1)气虚血瘀证 症状:偏身麻木，四肢无力，渐觉口舌歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。舌质黯淡，苔薄白或白腻，脉沉细。 证候分析:气血运行无力，脑脉瘀阻，故偏身麻木，四肢无力；气虚日重，气虚血瘀，脑络闭塞，则半身不遂；脑窍闭阻，则口舌歪斜，语言不利；气虚失于统摄，则口角流涎；舌质黯淡，苔薄白或白腻，脉沉细为气虚血瘀之象。此证亦可见于中风病恢复期和后遗症期 治法:补气活血，开窍通络。 代表方:补阳还五汤加减。 常用药:黄芪补气养血；当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙养血活血，化瘀通络。 气虚明显者，加党参补气；语言不利者，加石菖蒲、郁金开窍；血瘀较重者，加莪术、水蛭破血行瘀；肢体麻木者，加木瓜、伸筋草舒筋活络。 (2)阴虚风动证 症状:平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，突然一侧手足麻木，或半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语。舌嫩红或绛红，少苔或无苔，脉弦细或细数。 证候分析:平素肝肾阴虚，阴虚阳亢，上盛下虚，故头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软；若调摄不当，阳亢化风，肝风夹痰上扰，气血逆乱，脑脉受阻，则突发手足麻木，或半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语；舌嫩红或绛红，少苔或无苔，脉弦细或细数为阴虚有热之征。 治法:滋阴潜阳，镇肝息风。 代表方:镇肝息风汤加减。 常用药:代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳；生杭芍、玄参、天门冬、生龟板柔肝滋阴潜阳；牛膝、川楝子活血化瘀，引血下行；生麦芽、茵陈解郁清肝；甘草调和诸药。 内风明显者，加天麻、钩藤、菊花平肝息风；便秘者，加生地黄、熟大黄清热通腑；心烦心悸者，加麦冬、珍珠母宁心安神；肢体拘急麻木者，加当归、鸡血藤、水蛭活血通络；下肢无力或腰膝酸软者，加杜仲、何首乌、枸杞、女贞子补肾强骨。 (3)肝肾亏虚证 症状:手足瘫软不收，酸麻不仁，腰膝软弱，足废不能用，或患肢僵硬、畸形、肌肉萎缩。舌质淡红，脉细。 证候分析:肝血不足，不能下济肾阴，肾水亏竭，不能上滋肝木，精血不足，筋脉失养，故见手足瘫软不收，腰膝软弱，足废不能用，肌肉萎缩。 治法:滋养肝肾。 代表方:地黄饮子。 常用药:生地黄、石斛、麦冬滋养肾阴；制首乌、枸杞子、山萸肉补益精气；当归、鸡血藤、桑寄生养血活络。 腰酸足软加杜仲、川续断、牛膝等补肝肾，强筋骨；夹有痰浊者，加石菖蒲、远志、茯苓化痰开窍；口舌歪斜严重者，加牵正散祛风除痰通络。 【西医治疗】 1.溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流的措施，但病情危重或高龄老年人(>80岁)应慎重考虑和权衡溶栓的风险与获益。①静脉溶栓疗法:脑梗死发病3小时内和3~4.5小时的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选，尽快静脉给予重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)溶栓治疗。若没有条件使用rtPA，且在发病6小时内，应按照适应症和禁忌症严格筛选，考虑给予尿激酶(UK)。②动脉溶栓疗法:作为卒中紧急治疗，可在数字减影血管造影(DSA)直视下进行。 2.抗血小板聚集 不符合溶栓且无禁忌症的患者应在发病后尽早给予口服抗血小板聚集药物治疗，常用药有阿司匹林、氯吡格雷等。 3.对症与支持治疗①吸氧和通气；②心脏监测；③血压控制；④血糖控制；⑤体温控制；⑥营养支持等。 4.急性期并发症处理 常见的急性期并发症有脑水肿、梗死后出血、癫痫、肺炎、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞等，应积极预防并采取合理的处理措施，对本病预后十分关键。 5.早期康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，分阶段制定治疗计划。病情稳定情况下应尽早开始坐、站、走等活动；卧床者病情允许时应注意姿势摆放；重视语言、运动和心理等多方面的康复训练。 【综合治疗】 1.针灸治疗①体针:半身不遂者，应调和经脉，疏通气血，以大肠、胃经腧穴为主，辅以膀胱、胆经穴位。初病时，仅刺患侧，病程日久后，可先刺健侧再刺患侧。上肢取肩髃、曲池、外关、合谷等穴，下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑等穴。中风不语者，应祛风豁痰，宣窍通络，取金津、玉液放血，针内关、通里、廉泉、三阴交等。②耳针:取神门、心、肾、皮质下、脑干等穴，用胶布将王不留行籽贴于穴位上，每天自行按压3~4次，每次3分钟，睡前再按压一次。 2.推拿治疗 适用于中经络和中风后遗症，以疏通经脉，调和气血，促进功能的恢复。取穴重点在手足阳明经，其次是膀胱经，以推法、按法、揉法为主。 3.中药熏洗 具有温经活血、通络逐瘀的作用，直接作用于局部，可以明显减轻中风后肩关节疼痛、手部发胀等症状。药物选用红花、川草乌、当归、川芎、桑枝等，煎汤取1000~2000mL，趁热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水略温后，洗、敷病侧肢体。每日1~2次，20日1疗程。 【临证备要】 1.化痰通腑法的应用 有研究指出中风发病后约40~50％的患者表现出痰热腑实证候。若中焦为痰热实邪阻滞，失于升清降浊，影响气血布达，对半身不遂和神识障碍的恢复不利，因此当务之急应化痰通腑。正确适时地应用化痰通腑法是抢救中风急症的重要措施，但掌握泻下的时机甚为重要，便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为应用通下法的三大指征。化痰通腑治疗，一可使腑气通畅，气血得以敷布，通痹达络，促进半身不遂等症的好转；二可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，浊邪不得上扰心神，克服气血逆乱，以防内闭；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。王永炎院士自拟星蒌承气汤:全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝，硝、黄用量10~15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不宜过量，等腑气通后，再予清化痰热活络之剂，如瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤、威灵仙等。 2.补阳还五汤在后遗症期的应用 本病经积极治疗后，大多患者均遗留不同程度的偏瘫、麻木、语言謇涩不利、口眼歪斜等后遗症，与恢复期相比，恢复速度与程度较慢，因此，为改善患者的生活质量，后遗症的治疗尤为重要。其中，补阳还五汤在本病后遗症的治疗中应用广泛。因处于后遗症期的患者大多为本虚标实，气虚为本者较多见，痰瘀为标贯穿始终，补阳还五汤具有补气、活血、通络之功，能切中后遗症期气虚痰瘀证患者病机，疗效确切。 【预防调护】 本病预防主要从未病先防和既病防变两个方面入手。未病之时，应根据本病的危险因素采取干预措施，如饮食清淡易消化之物，忌肥甘厚腻、辛辣刺激之品，禁烟酒；保持心情舒畅；做到起居有常，避免疲劳。既病后之后，应加强护理，如中脏腑昏迷者，须密切观察病情变化，防止并发症；恢复期应加强偏瘫肢体的功能锻炼；语言不利者，宜加强语言训练；长期卧床者，要防止褥疮。 【名医验案】 汤某，男，60岁。初诊:平素有高血压，经常头昏头痛，今晨猝然神识昏迷，呼吸气促，喉间痰鸣辘辘，面色潮红，腹胀便秘，小便自遗，左半身不遂，脉来弦滑，舌苔黄腻。肝阳化风夹痰瘀阻遏清窍，横窜经络，肠腑又有积滞，亟拟平肝息风，开窍通腑。 处方:羚羊粉1.2g(分2次冲服)，钩藤12g(后下)，天竺黄9g，竹沥半夏9g，净橘络3g，广郁金9g，桃仁泥9g，远志肉6g，九节菖蒲9g，生军9g(后下)；另予至宝丹1粒，分2次化服。 二诊:大腑迭通两次，神识随清，腹胀亦松，喉间痰鸣已少，呼吸较平，小便自知。惟左半身不能自用，言语謇涩，脉来弦滑，舌苔黄腻。肠腑积滞下行，肝风初平，痰瘀横窜经脉，廉泉受阻。症势甫定，仍当息风化痰，祛瘀通络。 处方:羚羊粉1.2g(分2次冲服)，钩藤12g(后下)，天竺黄9g，竹沥半夏9g，净橘络3g，广郁金9g，云茯苓9g，陈胆星9g，紫丹参30g，豨莶草15g，九节菖蒲9g。2剂。 三诊:经熄风化痰，祛瘀通络，神识明了，气粗痰多亦瘥，仍舌本强木，言语謇涩，左侧肢体不用，脉弦已缓，右部寸关细滑，舌苔薄腻。内风初平，痰瘀阻络，气血运行失畅，转为活血化瘀，祛痰通络。 处方:西当归9g，赤白芍(各)9g，紫丹参30g，杜红花9g，左秦艽6g，竹沥半夏9g，净橘络3g，豨莶草15g，怀牛膝9g，宣木瓜9g，桑寄生12g。7剂。 按语:上例猝然神识昏迷，痰鸣气促，面色潮红，脉弦滑，苔黄腻，乃肝阳化风夹痰瘀上扰，气血逆乱，血随气升，上冲于脑，遂成中风闭证(阳闭)之候。以羚羊、钩藤平肝息风，桃仁、生军祛瘀通腑，半夏、橘络、远志、菖蒲等及至宝丹豁痰开窍，一剂而症势大定，得力于大黄釜底抽薪，火降风平，诸症随减。后用活血化瘀，祛瘀通络，配合针灸，2个月后即能扶杖而行。可见中风虽属重危之症，只要治疗得当，亦能转危为安。 (颜乾麟.颜德馨中医心脑病诊治精粹.北京:人民卫生出版社，2006) （《中医老年病学》） |
