脑出血 脑出血(intracerebral hemorrhage)系指非外伤性脑实质内出血，血液从破裂的血管直接进入脑组织，或称原发性脑出血。绝大多数脑出血是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，以深部穿通支小动脉出血最常见。脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于脑梗死，居第二位。急性期病死率为30％~40％，是急性脑血管病中病死率最高的疾病。 本病属于“中风”范畴，与“大厥”“仆击”等相关。 【病理机制】 本病最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动－静脉血管畸形、脑血管淀粉样变性、脑动脉粥样硬化、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血友病和血小板减少性紫癜)、抗凝或溶栓治疗等。 颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少、外弹力层缺失的特点，长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。其中豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击时，易破裂出血，故又称出血动脉。非高血压脑出血，其病因不同，发病机制各异。 【病因病机】 老年人肝肾阴虚是本病发病的基础。肝肾之阴虚于下，则肝阳易亢于上，复加劳倦内伤、情志过极、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等，致阳化风动，血随气逆，痰随风动，导致血溢脑脉之外，引起昏仆不遂，发为本病。气血逆乱、上犯于脑、血溢脉外为基本病机。 本病病位在脑，与肝、心、脾、肾密切相关。病性多属上盛下虚为主，上盛为气血逆乱，下虚为肝肾阴虚。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以上盛为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，则以下虚为主，甚至出现正气虚脱。主要病理因素为风、火、痰、瘀。与脑梗死相比，其急性期的风火相煽、痰浊壅盛、气血乖违之象更为突出，中脏腑之重症亦更为常见。中脏腑者病情危重，经积极救治，往往可脱离危险，神志渐趋清醒，但因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，常留有半身不遂、口歪或不语等后遗症，一般恢复较难。 【诊断要点】 本病多有高血压病史，急性起病，通常在活动和情绪激动时突然发病，多无预兆。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，少数可在安静状态下发病。临床症状、体征因出血部位和出血量不同而异。基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状，重症者迅速转入意识模糊或昏迷。发病后多有血压明显升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。头颅CT或MRI可显示出血灶，排除非血管性脑部疾病。临床还应进行血常规、血液生化、凝血功能、心电图和胸部X线检查等。 头颅CT扫描见高密度出血灶可与脑梗死等鉴别。突然发病、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应与全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)与代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)所致昏迷相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨病性与病情轻重 脑出血大多来势急骤，病情险恶，总属本虚标实、上盛下虚，急性期以风阳、痰热、腑实等标实症状突出，后遗症期常见气虚与阴虚。 (2)辨中经络、中脏腑 参见“脑梗死”辨证要点。 (3)辨闭证、脱证 参见“脑梗死”辨证要点。 2.治疗原则 中经络以平肝息风、化痰祛瘀通络为主；中脏腑闭证，治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜回阳固脱救阴。根据病情长短分为急性期、恢复期、后遗症期。恢复期和后遗症期多为虚实夹杂，当扶正祛邪、标本兼顾、平肝息风、化痰祛瘀、滋养肝肾、益气养血并用。 3.证治分类 参见脑梗死。 |
