阿尔茨海默病 阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)，是一种持续性高级神经功能活动障碍，临床特点为起病隐匿，逐渐出现记忆减退、认知功能障碍、行为异常和社交障碍，病情进行性加重，患者往往2~3年内丧失独立生活能力，10~20年左右因并发症而死亡。AD是老年人最常见的神经系统退行性疾病之一，也是老年期痴呆中最重要的类型。 本病多属于“痴呆”范畴，与“善忘”“郁证”“癫疾”等相关。 【病理机制】 一般认为本病的病因与遗传、重金属污染等环境因素、年龄增长、吸烟、文化程度低、神经毒性损伤、自由基损伤、血小板活化、雌激素水平低下和免疫功能缺陷等因素有关。 本病的主要病理学特征为老年斑、神经纤维缠结和神经元丢失，目前AD主流的发病机制学说包括: 1.Aβ毒性 Aβ衍生于淀粉样前体蛋白，在高浓度时，对已分化、成熟的神经元有毒性作用，可以引起神经纤维退行性病变。 2.微管相关蛋白tau异常 tau蛋白是微管相关蛋白的主要成分，具有合成和稳定神经元细胞、骨骼的作用。若tau蛋白被异常磷酸化和(或)被异常糖基化，则极易形成双螺旋纤维丝，进而形成神经原纤维缠结，导致AD。 3.载脂蛋白基因多态性 载脂蛋白作为血浆脂蛋白的一种重要成分，具有三个等位基因，能产生三个等位体E2、E3、E4。ApoE4基因携带者是散发性AD的高危群人，随着E4量的增加，患者有发病提早和生存期缩短的趋势。而ApoE2等位基因则可能对本病有保护作用。 4.早老素基因突变 越来越多的证据表明，早发性的、病程较为急进的AD与14号染色体的早老素1(presenilin 1，PS1)的跨膜蛋白基因突变相关，参与Notch、Wnt等信息传导途径的调节，促进Aβ的沉积、损伤线粒体引起氧化应激和钙稳态失调，使神经细胞更易凋亡。早老素2(presenilin 2，PS2)的基因突变则与德国家系的家族性AD相关。 5.胆碱能损伤 在患者大脑皮质和海马中，胆碱酯酶转移酶(choline acetyltransferase，ChAT)和Ach显著减少，而应用胆碱酯酶抑制剂治疗AD经临床试验证实具有长期稳定的效果。 【病因病机】 本病多因先天不足或年老体虚或后天失养，以及感受六淫邪气、七情内伤、饮食劳倦等，导致髓海不足，终致神机失用而成痴呆。基本病机为髓海不足，神机失用。 本病病位在脑，与心、肝、脾、肾相关，尤与肾关系密切。脑为元神之府，老年人肾中精气不足，不能生髓，髓海不充，髓减脑消，则记忆衰退，不慧失聪；同时，年老之人脏腑功能减退，出现心血亏虚、肝血不足、脾不生血等，导致气血不足，脑髓失养。 病理因素主要为痰、瘀、火、毒。痰浊、瘀血、火扰、毒损等病邪留滞脑络，脑络不通，导致神机失用。病理性质多为本虚标实，本虚为脾肾亏虚、气血不足，标实为痰、瘀、火、毒内阻于脑，虚实之间常相互转化。实证的痰浊、瘀血、火毒日久，损伤心、脾、肝、肾，则转化为虚证；正虚日久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失常，或积湿为痰，或滞留为瘀，又可因虚致实，虚实兼夹而成难治之候。 【诊断要点】 AD通常隐匿起病，持续进行性发展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。疾病早期症状较轻，首发症状为记忆力减退，语言功能逐步受损，出现语言贫乏、找词困难；疾病中期会逐渐出现认知功能减退，表现为在熟悉的环境里迷路，对日常生活和常识的理解与判断力发生障碍，计算力下降，抽象思维障碍，逻辑推理能力下降，出现命名性失语；疾病晚期，患者判断力、认知力完全丧失，性格发生改变，往往变得主观、固执、孤僻等。随着痴呆加重，还可出现多疑、迫害妄想、幻觉等精神症状。此外，终末期患者可并发全身系统疾病，如肺部及尿路感染、压疮以及全身性衰竭症状等，最终因并发症而死亡。通过临床特点结合相关检查，应排除肿瘤、硬脑膜下血肿、脑积水、脑脓肿、脑梗死等所致痴呆。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。辨证时要分清虚实。虚者以神气不足、面色失荣、形体消瘦、言行迟缓为特征，结合舌脉、兼症可分辨气血、肾精亏虚之不同；实者除见记忆、智能减退，反应迟钝外，还可见痰浊、瘀血、风火等邪实引起的相应表现。虚实夹杂者因病程较长，病情顽固，因而需注意病机属性。 (2)辨脏腑 本病病位主要在脑，与心、肝、脾、肾相关。若年老体弱、头晕目眩、记忆减退、神情呆滞、腰膝酸软、步履艰难，为病在脑、肾；若兼见双目无神、筋惕肉、爪甲无华，为病在脑、肝、肾；若兼见神疲懒言、食少纳呆、流涎、四肢不温、五更泄泻，则病在脑、脾、肾；若兼见心烦多梦、五心烦热，为病在脑、心、肾。 2.治疗原则 虚者补之，实者泻之。开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正、充髓补脑治其本，是其治疗大法。实证当视其气郁、痰浊、血瘀、火热的侧重点，分别予疏肝解郁、化痰开窍、活血化瘀、平肝清火，以冀气行血活，窍开神醒。补虚扶正，充髓补脑，尤重补益脾肾、精血。对脾肾不足、髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋，可用血肉有情之品以填精补血。另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。 3.证治分类 (1)髓海不足证 症状:表情呆滞，行动迟缓，记忆减退，词不达意，行为幼稚，忽哭忽笑，懈惰思卧，静默寡言，常伴头晕耳鸣，发稀齿槁，腰膝酸软，步履艰难。舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。 证候分析:肾主骨生髓，年高体弱，肾精渐亏，脑髓失充，故神情呆滞，行动迟缓，反应迟钝，记忆减退；肾开窍于耳，其华在发，肾精不足，故头晕耳鸣，发枯易脱；腰为肾之府，肾主骨，精亏髓少，故腰膝酸软，步履艰难；齿为骨之余，故齿枯早脱；舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱为精亏之象。 治法:补肾益髓，填精养神。 代表方:七福饮加减。 常用药:熟地滋阴补肾；鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓补肾填精；当归养血补肝；人参、白术、炙甘草益气健脾；远志宣窍化痰。 肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣者，去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌；兼肾阳亏虚，见面白无华、形寒肢冷、口中流涎、舌淡者，加熟附片、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉等；兼言行不一、心烦溲赤、舌红苔少、脉弦细数者，是肾阴不足、水不制火而心火妄亢，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍；舌红苔黄腻者，是为痰热内蕴、干扰心窍，可合用清心滚痰丸。 (2)脾肾两虚证 症状:表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，言语含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，少气懒言，口涎外溢，或四肢不温，五更泄泻，腹痛喜按。舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉沉细弱，双尺尤甚。 证候分析:脾虚气血生化乏源，气血不足，神明失养，故神情呆滞，神思恍惚；脾虚无力运化，气虚则少气懒言，神疲乏力；脾主四肢肌肉，脾虚无以濡养，故肌肉萎缩；脾气不足，胃气亦弱，故纳呆食少；脾气亏虚，水湿不化，加之肾虚不固，故五更泄泻；舌体胖大，边有齿痕为脾虚不能运化水湿之象；脉细弱为气虚精亏，脉道失充之象。 治法:补肾健脾，益气生精。 代表方:还少丹加减。 常用药:熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火，补肾气；杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾；茯苓、山药、大枣益气健脾；五味子、远志、石菖蒲宣窍安神。 肌肉萎缩，气短乏力较甚者，加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪等补气益肾；食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，苔腻者，酌减滋肾之品，加陈皮、半夏、生苡仁、白蔻仁等健脾化湿和胃；纳食减少，脘痞，舌红少苔者，去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、玉竹、麦冬、石斛、生谷芽、生麦芽等行气消食，养阴生津；伴腰膝酸软，两颧潮红，潮热盗汗，耳鸣如蝉，舌红苔少，脉弦细数者，为肝肾阴虚，改用知柏地黄丸，佐以潜阳息风之品；脾肾阳虚者，用金匮肾气丸加干姜、黄芪、白豆蔻等。 (3)痰浊蒙窍证 症状:表情呆钝，智力衰退，哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴见不思饮食，口多涎沫，脘腹胀痛，痞满不适，头重如裹，纳呆呕恶。舌质淡，苔白腻，脉滑。 证候分析:痰浊壅盛，上蒙清窍，脑髓失聪，神机失运，故表情呆钝，智力衰退，呆若木鸡等症；痰浊中阻，中焦气机不畅，脾胃受纳运化失司，故脘腹胀痛，痞满不适，纳呆呕恶；痰阻气机，清阳失展，故头重如裹；口多涎沫，舌苔白腻，脉滑均为痰浊壅盛之象。 治法:豁痰开窍，健脾化浊。 代表方:涤痰汤加减。 常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹理气化痰，和胃降逆；制南星去胶结之顽痰；石菖蒲、远志、郁金开窍化浊。 脾虚明显者，加党参、白术、麦芽、砂仁等健脾理气；头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏、制南星，并加莱菔子、全瓜蒌、浙贝母等化痰之品；痰浊化热，干扰清窍，舌红，苔黄腻，脉滑数者，将制南星改为胆南星，并加瓜蒌、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥清热化痰；伴肝郁化火，灼伤肝血心液，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆汤加味；属风痰瘀阻，症见眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木，或肢体无力或僵直，脉弦滑者，可用半夏白术天麻汤。
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