(4)瘀血内阻证 症状:表情迟钝，言语不利，健忘善怒，思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，两目晦暗，双目呆视。舌紫暗，或见瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩或迟。 证候分析:瘀阻脑络，脑髓失养，神机失用，故见表情迟钝，言语不利，善忘，思维异常，行为古怪等痴呆症状；瘀血内阻，气血运行不利，肌肤失养，故肌肤甲错，面色黧黑，甚至唇甲紫暗，口干不欲饮；舌质暗或瘀斑瘀点，脉细涩均为瘀血之象。 治法:活血化瘀，开窍醒脑。 代表方:通窍活血汤加减。 常用药:麝香芳香开窍，活血散结通络；当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金通阳宣窍。 气虚血瘀为主者，宜补阳还五汤加减；气滞血瘀为主者，宜用血府逐瘀汤加减；气血不足，加党参、黄芪、熟地、当归益气补血；久病血瘀化热，肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地、竹茹等清肝和胃。 (5)心肝火旺证 症状:健忘颠倒，心烦易怒，口苦目干，头晕头痛，筋惕肉，或咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干或面红微赤，口气臭秽，烦躁不安甚至狂躁。舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦细而数。 证候分析:心肝火旺，扰乱神明，则健忘颠倒；肝阳上亢，则头晕头痛，心烦易怒，口苦目干；尿赤便干、口臭、口疮为热毒内盛之象。 治法:清心平肝，安神定志。 代表方:天麻钩藤饮。 常用药:天麻、钩藤、石决明、龟甲、夜交藤、珍珠粉、川牛膝平肝潜阳；黄芩、黄连、栀子、茯神清心解毒；芦荟、玄参通腑泄热。 口齿不清去玄参，加石菖蒲、郁金；热结便秘加酒大黄、枳实、厚朴通腑泄热；失眠多梦，加莲子心、酸枣仁、合欢皮养心安神；痰热壅盛加天竺黄、郁金、胆南星清热化痰。 (6)毒损脑络证 症状:迷蒙昏睡，不识人物，神呆遗尿，或二便失禁，或躁扰不宁，甚至狂越，谵语妄言，或身体蜷缩，肢体僵硬，或颤动。舌红绛，苔黏腻浊，或腐秽厚积，脉数。 证候分析:痰热瘀毒壅盛，损伤脑络，故迷蒙昏睡，不识人物；脾肾虚极，则神呆遗尿，或二便失禁；火扰毒盛，形神失控，故躁扰不宁，甚至狂越，谵语妄言；阴虚内热，虚极生风，则肢体僵硬，或颤动。舌苔黏腻浊或腐秽厚积为浊毒郁积之象。 治法:清热解毒，通络达邪。 代表方:黄连解毒汤。 常用药:黄连、黄芩、黄柏、栀子、熊胆粉清热解毒。 热毒较盛，可合用安宫牛黄丸清热开窍，通络达邪；痰热之邪内蕴日久，结为浊毒，应用大剂量清热解毒之品配合涤痰之药，如天竺黄、石菖蒲、郁金、胆南星清热化痰；热结便秘，加大黄、枳实、厚朴通腑泄热；热毒入营，神智错乱，加生地黄、玄参、水牛角粉或羚羊角粉、牡丹皮、全蝎、蜈蚣等凉营解毒，化瘀通络。 【西医治疗】 目前尚没有阻止或逆转AD病理改变的特殊治疗，但不少综合治疗方法可能减轻病情和延缓发展。 1.药物治疗 (1)改善认知功能:①胆碱能制剂:用于改善认知功能，如多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲等。②NMDA受体拮抗剂:美金刚能够拮抗N－甲基－D－门冬氨酸(NMDA)受体，调节谷氨酸活性，用于治疗中重度AD。③脑代谢赋活剂:如吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦等。(2)控制精神症状:淡漠和意志缺失患者可选用哌甲酯(利他林)治疗。抑郁症患者可晚间服用阿米替林、丙咪嗪，也可选择氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等SSRI抗抑郁药物。出现躁动和精神错乱症状时，可选用短效苯二氮卓类药物如劳拉西泮，或使用氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等。这些药物使用原则是:低剂量起始，缓慢增量，增量间隔时间稍长，尽量使用最小有效剂量，治疗个体化，注意药物间的相互作用。 2.支持治疗 注意饮食、营养、水和电解质平衡，鼓励患者适当的活动和锻炼，辅以物理疗法。生活自理能力严重减退，特别是长期卧床者，营养的摄入，心、肺、肾功能及水电解质平衡的维持、高凝状态的纠正等更为重要，并需积极控制感染，如肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等。 3.对症治疗 若患者有其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、癫痫发作等，应适当给予降压、降血糖、抗癫痫等治疗。 【综合治疗】 1.高压氧疗法 用于血压平稳的老年痴呆症患者。每次60~90min，15天为1疗程。另外，根据病情还可用超声波、脉冲电疗、超高频电疗、光疗法、磁疗法等。 2.穴位注射疗法 以脑萎缩为主的患者可选哑门、双侧风池、肾俞等。用当归注射液或维生素B12注射液，每次每穴注射1mL，隔日1次，15~20次为1疗程。伴有肢体活动障碍或偏瘫的，上肢选外关、曲池、手三里、肩髃穴等，下肢选环跳、阳陵泉、足三里、三阴交等。用当归注射液或维生素B12注射液、维生素B1注射液，每次每穴注射1mL，每次或隔天1次，15~20次为1疗程。 3.心理疗法 老年痴呆症患者常表现为精神紧张、情绪急躁或抑郁等，心理疗法借助语言、行为等手段对患者进行帮助教育，通常有语言开导法、精神转移法、暗示疗法、宁心静坐法等，可使患者全身放松，经脉通畅，气血周流，阴阳协调，调动体内的免疫功能，增强战胜疾病的信心，以利于疾病的康复。 【临证备要】 1.毒损脑络与AD 王永炎院士提出的毒损脑络理论，将毒邪和络病作为研究中风后痴呆的切入点。毒损脑络病机被认为是痴呆(包括AD和VD)发生发展的关键，贯穿于整个痴呆的病理演变过程。该理论认为衰老或老年疾病等原因导致脑络硬化或粥样斑块产生，阻滞脑络气血运行，导致脑部供氧不足，功能障碍；脑络失养进一步致气血逆乱，痰瘀阻滞脑络，神机受损；其他疾病日久也会产生毒邪，损伤脑络。上述原因单独或同时损伤脑络，致使记忆和认知功能障碍，进而演变成痴呆。因此其治疗不应局限于补肾填髓、益气养血等“扶正”方法，以清除过度生成的有害物质为目的的“解毒”法在AD治疗中越来越受到重视，其中以黄连解毒汤为代表方。 2.从肾虚髓减、痰凝血瘀论治AD 人到老年肾气亏虚，蒸腾气化作用失常，津液不能蒸化而为痰浊，或肾精亏虚，阴虚火动，灼津为痰。痰瘀相关，血瘀可阻滞气机，气失调达，水津代谢失常可加重痰浊；反之，痰浊之邪内停，阻于脉道，血流受阻，脉络失畅，瘀血渐剧。唐容川在《血证论》中曰:“血积日久，亦能化为痰水，须知痰水之壅皆为瘀血使然，但去瘀血则痰水自消。”因此，痴呆以本虚标实为特征，其本虚在于肾的精气不足，髓海亏虚，清阳不升；标实在于痰浊、瘀血蒙蔽脑窍，闭阻脑络。由于其与增龄密切相关，一方面肾虚为主的脏腑功能失调可导致痰浊、瘀血等的产生，即因虚致实；另一方面，痰瘀为患又可影响气血津液的化生和运行，致本虚更甚，所谓因实而致虚。两者互为因果，形成恶性循环，以致病程缠绵，见症多端。 【预防调护】 精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是本病预防措施，又是治疗的重要环节。平素应生活规律，饮食清淡，少食肥甘厚腻，多食补肾益精之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟戒酒。对于轻症患者，要耐心和蔼，督促其尽量料理自己的日常生活，细致地指导其进行智能训练，多参加社会活动，适应环境。对重症患者，应按要求给予生活照顾，帮助其搞好个人卫生，防止褥疮和感染，防止患者自伤或伤人。平时生活中要注意调节情志，避免七情内伤。防止跌倒和药物、有害气体中毒等。 【名医验案】 吴某，男，72岁，患高血压、动脉硬化已20余年，经治疗近1年血压已恢复正常，但头晕加重，记忆力锐减，常有四肢颤抖，活动不便，反应迟钝，呆滞少语，有时外出不识归途，理解、判断、计算等智力活动能力全面下降。CT检查提示脑萎缩、脑室扩大、脑裂增宽。面色晦暗，老年斑累累，舌质紫，脉细涩。属瘀阻清窍，凝滞脑气。用活血通窍法。 处方:天麻9g，桃仁9g，红花9g，赤芍9g，川芎9g，郁金9g，远志9g，菖蒲9g，通天草9g，丹参30g，桔梗6g，水蛭2g(研粉吞)。每日1剂。 坚持服药3个月，症状逐渐改善，继用丹参、赤芍泡茶饮用，吞服水蛭粉(装胶囊)，半年后能辅导孙儿做数学作业。 按语:本例由于气血不畅、凝滞脑气、瘀阻清窍，故见头晕、呆滞少语、面色晦暗，舌质紫，脉细涩等，即王清任所谓“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样”。颜老习用通窍活血汤加减，药用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎等。患者神志淡漠，故加入菖蒲、远志开窍醒脑。此类病忌补，补则壅，应疏通脉道，推陈致新，常于方中加水蛭一味，以其味咸入肝经血分，其性与瘀血相感召，破瘀而不伤气血，常用量为1.5~3g，加入同煎或研粉吞，并辅以通天草，轻清上逸，引药入脑，颇有收获。研究已证实活血化瘀能提高神经元的代谢机能，减少星状细胞水肿，增加脑血流量，对改善脑功能十分有益。因此无论辨为何型，均可适当加用活血化瘀药以提高疗效。 (颜德馨.颜德馨诊治疑难病秘笈.上海:文汇出版社，1997) （《中医老年病学》） |
