老年期抑郁症 老年期抑郁症(depression in the elderly)是指发病于60岁以后，因持久心境障碍所致的异常情绪状态和精神障碍，是一种功能性精神疾病。其主要临床特征为情绪低落、孤独感、自卑感、焦虑、认知功能障碍、妄想观念、思维、行为迟滞和繁多的躯体不适症状等。本病病程较长，具有缓解和复发倾向，部分病例预后不佳，可发展为难治性抑郁症，在老年精神障碍性疾病中有较高的发病率。 本病多属于“郁病”“脏躁”“梅核气”范畴。 【病理机制】 本病的病因有遗传因素、生化因素、老化因素和心理社会因素等。早年发病与遗传因素密切相关，较晚发病与生化、老化和心理社会因素关系密切，特别与老年期大脑的退行性变化和频繁遭遇的多种负性生活事件有关。 1.遗传因素 抑郁症与遗传密切相关。家系研究发现，抑郁症患者在一般人群中的患病率为1％，而在患者一级亲属中终身患病率却为15％。至于遗传方式及发病机制尚不清楚，有单基因染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多因遗传的假说。 2.生化因素 主要指随增龄引起的中枢神经系统生物化学的变化。研究显示，随着年龄增长，脑组织内儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素(NE)活性下降、5－羟色胺(5－HT)、多巴胺(DA)含量减少，乙酰胆碱的功能增强，这都与本病发生发展密切相关。 3.老化因素 主要指老年期特有的生物学改变，如中枢神经系统出现的脑萎缩、神经纤维变性、中枢神经系统递质功能减退、性腺激素和生长激素的降低等，导致老年人信息整合和传导功能减退，调节机体各系统之间的能力和调节与外界环境平衡的能力下降。 4.社会心理因素 指患者一生中的生活遭遇或磨难，特别是老年期不断遇到的新问题和生活事件。如退休所致的失落、空虚、无所适从、焦虑、情绪不稳等一系列心理症状；角色改变所致的寂寞、孤独、无助、被抛弃等负性心理感受；家庭关系改变所致的问题和矛盾；丧偶所致的精神打击；经济问题所致的精神负担；衰老与各种疾病所致的生理与心理功能老化、免疫功能下降等。 上述原因和发病机制往往相互影响，其中老化因素在老年抑郁症发病中具有更为明显的作用，生化因素、心理社会因素也与老化因素密切相关。 【病因病机】 本病的病因有内外之分。外因为情志失调，内因为体质因素，如原本肝旺，或体质素虚，脏气失调，内外因相合，致郁结而发病。其基本病机为气机郁滞。 本病病位在肝，与心、脾、肾关系密切。肝喜条达而主疏泄，与精神情志活动关系密切，长期肝郁不解，肝失疏泄，或横逆犯脾，致肝脾失和；或化火扰心，致心肝火旺；或忧思伤脾，致心脾两虚；或火郁伤阴，肾阴被耗，致阴虚火旺，发为本病。 本病病理性质多为本虚标实，本虚为肝、脾、肾、心亏虚，标实有气、血、痰、火、湿、食之别。本虚和标实常相互影响，致使疾病缠绵难愈，反复发作。一般初起多实中夹虚，日久虚中兼实。初期多表现为肝郁气滞、肝郁化火、气郁痰阻、气滞血瘀，后期则表现为心神失养、心脾两虚、心肾阴虚、肝肾亏损等。 【诊断要点】 本病应做全面的精神检查和必要的量表检测，以明确诊断和判定疾病严重程度。患者于60岁以后缓慢起病，可有一定的诱发因素。患者发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些患者的焦虑和运动性激越表现显著。患者症状至少持续2周，且发作频繁。同时患者的抑郁情绪妨碍工作、学习和人际交往等社会功能，往往伴有相应的认知和行为改变。 抑郁量表测评是抑郁症诊断和评价的重要依据，目前被广泛认可和应用的汉密尔顿抑郁量表测定，对患者感受、精神症状、躯体症状进行量化，从而帮助诊断和指导药物选择。 心电图、头颅CT、激素水平测定有助于排除心脏器质性病变、脑梗塞、脑出血、颅内占位性病变及其他精神疾病所致的抑郁综合征。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨明六郁与脏腑 老年期抑郁症应辨清六郁及其与脏腑的关系。一般说来，气郁、血郁、火郁主要在肝，食郁、湿郁、痰郁主要在脾，而虚证则与心、肾的关系最为密切。 (2)辨证候虚实 实证病程较短，表现为精神抑郁、时欲太息等症，有气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结之别；虚证病程较长，表现为心神不宁、精神不振、虚烦不寐等症，为心、脾、肝、肾的气血或精气亏虚所致。 2.治疗原则 理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗本病的基本原则。对于实证，首当理气开郁，并根据是否兼有瘀血、痰浊、湿邪等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，又当视虚实的偏重而虚实兼顾。 3.证治分型 (1)肝气郁结证 症状:精神抑郁，情绪低落，坐卧不安，意志消沉，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，健忘失眠。舌苔薄白或薄腻，脉弦。 证候分析:老年人长期情志所伤，心肝气郁，失于条达，故精神抑郁，情绪低落，坐卧不安，善太息；肝脉布于胁肋，肝气郁结，脉络不和，则胸闷，胁肋胀痛；肝气乘土，脾胃升降失调，则脘痞纳呆，嗳气，大便失常；肝失疏泄，脾失健运，心失所养，故健忘失眠；苔薄，脉弦为肝郁气滞之征。 治法:疏肝解郁，理气畅中。 代表方:柴胡疏肝散加减。 常用药:柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。 胁肋胀满，疼痛较甚者，加郁金、青皮、佛手疏肝理气；肝气犯胃，而见嗳气频作，脘闷不舒者，加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，加神曲、麦芽、山楂消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，加苍术、茯苓、白豆蔻健脾除湿；兼有血瘀而见胸胁刺痛或头痛者，加当归、丹参、郁金活血化瘀，或合血府逐瘀汤。 (2)气郁化火证 症状:性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或心神不定，心烦不安，失眠多梦，汗多，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，小便黄赤。舌质红，苔黄，脉弦数。 证候分析:肝郁日久化火，疏泄失度，故性情急躁易怒，胸闷胁胀；气郁化火，上扰心神，则心神不定，心烦不安，失眠多梦；火性上炎，循肝脉上行，则头痛，目赤，汗多；肝经郁火犯胃，则呕恶吞酸，口苦；肝火灼津，则口干便结，小便黄赤；舌红苔黄，脉弦数为气郁化火之象。 治法:疏肝解郁，清肝泻火。 代表方:丹栀逍遥散加减。 常用药:柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾祛湿；丹皮、栀子清肝泻火。 热势甚，口苦、大便秘结者，加龙胆草、大黄泻热通腑；口苦，嘈杂吞酸，嗳气呕吐者，加左金丸清肝泻火，降逆止呕；头痛目赤，耳鸣汗多者，加菊花、刺蒺藜、夏枯草、龙胆草、黄芩清热平肝；肝阳上亢，眩晕肢颤者，加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；失眠多梦，加枣仁、夜交藤、合欢皮养心安神。 (3)痰气郁结证 症状:精神抑郁或烦躁易怒，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，或表情淡漠，反应迟钝，寡语少言，头身困重。苔白腻，脉弦滑。 证候分析:老年人长期肝郁脾虚，聚湿生痰，或气滞津停，凝聚成痰，气滞痰郁交阻于胸膈咽部，则胸中窒闷，胁肋胀满，咽中如物梗阻，吞之不下，咯之不出；肝郁失疏，情志不畅，则精神抑郁；气郁痰凝化热，则烦躁易怒；痰气阻滞，心气不畅，心神失养，则表情淡漠，反应迟钝，寡语少言，头身困重；舌苔白腻，脉弦滑为肝郁挟痰之象。 治法:行气开郁，化痰散结。 代表方:半夏厚朴汤加减。 常用药:厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆；枳壳、桔梗、佛手等调畅气机。 胸闷嗳气，头身困重，加香附、佛手片、苍术、藿香理气除湿；痰郁化热，见烦躁，舌红苔黄者，加竹茹、黄芩、黄连、贝母，或用黄连温胆汤加贝母、全瓜蒌、枳壳、郁金清化痰热；病久入络，胸胁刺痛，脉涩者，加郁金、丹参、姜黄、赤芍活血化瘀；病久伤阴者，加麦冬、玄参、沙参养阴生津。 (4)心神失养证 症状:精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，或忽然失音，不能言语，或言语失常，无故悲伤，行动反常，或心烦不眠，坐卧不安，或身如虫行，或惧怕声光，寡言少语。舌质淡，脉弦。 证候分析:忧思郁虑，情志过极，肝郁日久，心气耗伤，营血不足，以致心神失养，故心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，或时时欠伸，或言语失常，无故悲伤，行动反常，心烦不眠，坐卧不安，惧怕声光，寡言少语；心神惑乱则喜怒无常，甚至精神恍惚，骂詈叫号或手舞足蹈；心肾阴虚，舌络失养，故忽然失音，不能言语；舌质淡，脉弦为心神失养，心气郁结之象。 治法:甘润缓急，养心安神。 代表方:甘麦大枣汤加减。 常用药:炙甘草甘润缓急；小麦补益心气；大枣益脾养血；郁金、合欢花解郁安神。 心烦易怒，躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神，或加珍珠母、生龙骨等重镇安神；心神不宁，失眠多梦，神疲纳呆者，合归脾汤健脾养心；喘促气逆者，合五磨饮子理气降逆。 |
