贫血 贫血(anemia)是指多种疾病引起外周血红蛋白量(Hb)、红细胞数(RBC)和(或)红细胞比容(HCT)低于正常范围下限而形成的临床表现，不是一个独立疾病。我国尚无老年人血红蛋白的正常值标准，目前提倡RBC<3.5×1012/L，Hb<110g/L，HCT<0.35作为老年人贫血的标准。老年贫血往往发生较为缓慢、隐匿，且常以疲劳、无力、气短等为临床症状，因此常被归咎于老龄或伴发的心血管疾病而被忽略。 本病多属于“虚劳”“血虚”范畴，与“血证”“眩晕”“心悸”等相关。 【病理机制】 多种原因可以导致贫血，老年人贫血最常见的原因是营养缺乏和慢性病(肾脏疾病、感染、肿瘤、慢性炎症性疾病)。其机制大致可归纳为红细胞生成不足、红细胞破坏过多和失血三类。 1.红细胞生成不足 任何导致造血原料不足，造血干细胞异常，骨髓微环境改变的原因均可导致红细胞生成障碍。①造血原料缺乏:铁、叶酸和维生素B12缺乏均可以导致红细胞生成障碍，造成贫血。美国第三次全国健康与营养调查显示，营养性贫血占到老年贫血的1/3。②造血干细胞异常:分为造血干细胞数量减少和质量异常，主要表现为骨髓衰竭、先天性红细胞生成异常性贫血、造血干细胞克隆性疾病、骨髓抑制、骨髓转移癌等。衰老可能影响多能干细胞数量，在骨髓长期培养实验中，造血维持的长短与供者的年龄成反比。③骨髓微环境异常:骨髓微环境包括由骨髓基质细胞、淋巴细胞、造血调控因子、微循环、神经内分泌因子等所构成的复杂网络。当微循环遭到破坏时，造血干细胞无法得到自我更新、成熟分化的必需条件和场所。 2.红细胞破坏过多 红细胞在血管内破裂溶解称为血管内溶血。阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、自身免疫性溶血、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症均可发作急性血管内溶血，短时间内释放出大量血红蛋白，造成明显的血红蛋白尿和溶血性黄疸；地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等由于先天性红细胞缺陷导致红细胞易被脾脏、肝脏的内皮细胞吞噬而发生血管外溶血，其进程缓慢，血红蛋白尿、黄疸表现不明显，但脾脏肿大明显；其他红细胞的破坏因素有药物、蛇毒、机械挤压、高温等。 3.失血 在消化道出血、手术、创伤等急性大量失血情况下，可以造成失血性贫血；反复消化道出血、痔疮出血等慢性失血可以导致长期铁丢失，最终造成缺铁性贫血。 【病因病机】 贫血多因饮食失调，损伤脾胃；七情过极，损伤五脏；大病久病，失于调摄；失治误治，损伤正气以及反复失血而致。上述各种病因均可导致脾胃功能受损，气血生化乏源而发展成为本病。病机的关键是脾胃虚弱。 本病病位在脾，与心、肝、肾关系密切。脾胃虚弱，运化失常，导致气血生化不足，是本病发生的关键。同时，心、肝、肾的虚损也可互相影响，出现多脏同病。本病以虚为本，气血不足，继而气血阴阳俱损，但病久生瘀，或因瘀致虚，也可成虚实夹杂之证。 【诊断要点】 诊断是否贫血本身并不是目的，而应查明引起贫血的病因，进而采取针对性治疗措施，从根本上改善贫血。故临床应详细询问病史和查体，结合恰当的实验室检查，确定是否贫血、贫血严重程度及引起贫血的明确病因。 1.临床表现 贫血早期最常见的症状是疲乏无力，最常见的体征是皮肤黏膜苍白，在指甲、口唇及睑结膜等处最明显。轻度贫血多无症状，或仅在体力活动后感觉心悸、气促；中重度贫血患者在体力活动后明显感觉心悸、气促，体征有心率增快，心尖部可听到收缩期吹风样杂音。长期重度贫血可出现心脏扩大，心电图出现ST段降低及T波低平倒置等，贫血纠正后可恢复。老年心血管疾病患者临床表现可因贫血而加重，心绞痛发作次数可增加，冠状动脉狭窄严重者可出现心肌梗死甚至心脏骤停。此外，常见头痛、头晕、耳鸣、注意力不集中等症状，严重贫血患者可出现晕厥、意识模糊。贫血影响消化功能和消化酶的分泌，可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻，甚至出现舌炎和舌乳头萎缩。血管内溶血可见血红蛋白尿，严重者可导致急性肾衰竭。约20％贫血患者眼科检查异常，包括眼底出血、渗出、棉絮样斑点、静脉迂曲，也有贫血相关视乳头水肿的报告，多数贫血纠正后可消退。 2.实验室检查 外周血细胞计数可以确定有无贫血，及是否伴有白细胞或血小板数的变化。红细胞体积参数(MCV、MCH、MCHC)可将贫血分为小细胞、正细胞及大细胞性贫血；网织红细胞间接反应骨髓红系增生情况，网织红细胞高提示增生性贫血，降低则提示增生降低或再生不良。临床上根据血红蛋白水平可划分贫血程度:血红蛋白90~120g/L为轻度贫血，60~90g/L为中毒贫血，30~60g/L为重度贫血，≤30g/L为极重度贫血。此外，骨髓检查、尿常规检查等常用于贫血病因及有无溶血的判定。 【辨证论治】 1.辨证要点 本病初期多为脾胃虚弱，气血生化不足，继之影响心、肝、肾。若面色萎黄，口唇色淡，同时伴有纳差食少，倦怠乏力，少气懒言，大便溏薄，形体消瘦，为脾胃虚弱；若面色不华，伴有心悸，失眠，健忘，倦怠乏力，为心脾两虚；若面色青白无华，伴有目涩畏光，视物不明，爪甲不荣，肢体麻木，筋脉拘急，为肝之阴血亏虚；若面色白，伴有神倦，耳鸣，腰膝酸软，或小便不利，面浮肢肿，为脾肾阳虚。 2.治疗原则 健脾益气补血是治疗本病的基本原则。久病可损及心、肝、肾，因此病程久者，补益心脾、滋补肝阴、温补脾肾、益气养血是其大法。因治疗贫血的过程中容易出现壅补则实，温则生热的变证，所以用补法时必须补而不滞，温而不燥。 3.证治分类 (1)气血亏虚证 症状:面色苍白或萎黄少华，倦怠无力，心悸，气短，头晕。舌淡，苔白，脉细弱。 证候分析:血不华色则面色苍白或萎黄少华、舌淡；血不养心则心悸；气虚则倦怠无力，气短；气血虚弱，清窍失养则头晕；气血虚弱不能充养脉道则脉细弱。 治法:补益气血。 代表方:八珍汤加减。 常用药:党参、白术、茯苓、山药、炙甘草健脾益气；熟地、当归、白芍、川芎、何首乌、枸杞子、阿胶养血补血。 腹胀明显，加木香、砂仁行气消胀；气短乏力明显，加大党参、白术用量；心悸头晕明显，加大熟地、白芍用量。 (2)脾胃虚弱证 症状:面色萎黄，口唇色淡，纳差食少，倦怠乏力，少气懒言，大便溏薄，形体消瘦。舌淡苔白，脉软弱无力。 证候分析:脾与胃表里相合，脾主运化，胃主受纳，脾失健运，胃肠受纳传化失常，故纳差食少，大便溏薄；脾虚不能化生精微，气血亏虚，故倦怠乏力，少气懒言，形体消瘦，面色萎黄；舌淡苔白，脉软弱无力均为气血亏虚之征。 治法:健脾和胃，益气养血。 代表方:香砂六君子汤加减。 常用药:党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气以生血；当归、熟地补血养血；姜半夏、陈皮、砂仁、鸡内金健胃和胃；木香行气。 脘腹胀满、嗳气者，加枳实、炒莱菔子行气除胀；寐差梦多者，加酸枣仁、茯神宁心安神；气虚偏重、气不摄血而见便血或黑便者，加黄芪、三七、白及益气止血。 (3)心脾两虚证 症状:面色不华，倦怠乏力，心悸气短，失眠健忘，头晕目眩。舌质淡，脉细弱。 证候分析:思虑劳心，暗耗心血，或脾气不足，生化乏源，皆可致心失所养，心神不宁，见心悸、失眠健忘；血虚不能荣濡清窍肌肤，故眩晕、面色无华、倦怠乏力；气血虚弱，脉道失充，则脉细弱。 治法:益气养血。 代表方:归脾汤加减。 常用药:党参、炙黄芪、白术、炙甘草健脾益气；熟地、当归、阿胶、龙眼肉、炒枣仁、远志养血安神；木香、陈皮理气。 失眠多梦，加合欢皮、夜交藤养血安神；血虚较重，加何首乌、枸杞子补血益精；腹胀便溏，加木香、砂仁、白扁豆益气健脾。 (4)肝血亏虚证 症状:面白无华或萎黄，头晕目眩，视力减退，或夜盲，爪甲不荣，肢体麻木，筋脉拘急，妇女月经量少、色淡，或经闭。舌淡，脉细或涩。 证候分析:血不养肝，肝阳上扰清窍，则头晕目眩，耳鸣；血虚不能上荣清窍，故视力减退，或夜盲，面白无华；血虚不能充实血脉，荣养筋肉，故肢体麻木，筋脉拘急，爪甲不荣；舌质淡，脉细或涩，为血虚之象。 治法:养肝补血。 方药:当归补血汤合四物汤加减。 常药用:炙黄芪、党参补气以生血；当归、白芍、熟地、川芎、制首乌、黄精、阿胶补血养肝。 若寐差梦多者，加酸枣仁、茯神、夜交藤、珍珠母养血安神；若肢体麻木，筋脉拘急较甚，加鸡血藤、炙甘草柔肝缓急。 |
