(5)肝阴不足证 症状:眩晕耳鸣，目涩畏光，视物不明，急躁易怒，潮热盗汗，胁痛，手足蠕动或肢体麻木，筋惕肉。舌干红，脉弦细数。 证候分析:肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，则眩晕耳鸣；肝开窍于目，肝阴亏虚，目窍失濡，则目涩畏光，视物不明；肝主筋，肝阴亏虚，筋脉失濡，则手足蠕动或肢体麻木，筋惕肉；阴虚火旺，则急躁易怒，潮热盗汗。 治法:养阴补肝，兼以清热。 代表方:补肝汤加减。 常用药:熟地、当归、白芍、川芎养血柔肝；木瓜、甘草酸甘化阴；山茱萸、何首乌滋养肝阴。 失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、珍珠母镇静安神；肢体麻木颤抖者，加伸筋草、天麻舒经活络；兼心悸、气短者，加人参、黄芪益气宁心。 (6)脾肾阳虚证 症状:面色苍白，畏寒肢冷，神倦耳鸣，腰膝酸软，久泻久痢，或面浮肢肿，小便不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 证候分析:阳虚气血温运失职，面失所荣，故面色苍白；阳虚失于温煦则畏寒肢冷；腰为肾府，肾阳不足以温养，故腰膝痠软；阳气虚衰，神明失养，则神倦；脾主运化，肾司二便，脾肾阳虚则久泻久痢；肾主水，肾阳虚水液代谢失常，则小便不利，面浮肢肿；舌质淡胖，苔白滑，脉沉细均为阳虚之象。 治法:健脾补肾。 代表方:右归丸加减。 常用药:附子、肉桂温补肾阳；鹿角胶、菟丝子、山萸肉、杜仲温补肾气；熟地黄、山药、枸杞子、当归滋阴以助阳。 纳差腹胀者，加鸡内金、木香、砂仁行气和胃；兼心阳虚，心悸怔忡者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳，安神定悸。 (7)瘀血内阻证 症状:面色黧黑或晦暗少华，头晕，疲乏，寐差梦多，胁下痞块，或腹内积聚。舌质暗淡，边有瘀斑或瘀点，脉细涩。 证候分析:瘀血内结，新血不生则面色晦暗黧黑或晦暗少华；气血凝结，脉络阻塞，血瘀日甚，则胁下痞块，或腹内积聚，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛；病久气血亏损，则头晕，疲乏，寐差梦多；舌质暗淡，边有瘀斑或瘀点，脉细涩均为瘀血内阻之象。 治法:活血化瘀，祛瘀生新。 代表方:桃红四物汤加减。 常用药:桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、熟地活血养血。 气机阻滞，腹痛腹胀者，赤芍改白芍，加炒枳壳、木香、蒲黄、五灵脂行气止痛；兼气虚者，加党参、黄芪补气以活血；兼有郁热者，加黄芩、丹皮、赤芍凉血散血。 【西医治疗】 1.去除病因 老年人贫血常合并其他系统疾病，查明贫血的原因，尽可能去除病因极为重要。 2.补充造血要素①铁剂:是缺铁性贫血的首选治疗。目前常用的有琥珀酸亚铁片、富马酸亚铁片，也可选用硫酸亚铁片。注射铁剂应严格掌握适应症，常用右旋糖酐铁注射液、葡萄糖酸铁注射液。首次给药应先做过敏试验。②叶酸:用于叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血。③维生素B12:常用甲钴胺。对于恶性贫血患者由于内因子缺乏导致维生素B12吸收障碍，则必须肌内注射，终生使用。 3.造血生长因子 针对肾性贫血、慢性病贫血、原因不明的贫血，目前常用促红细胞生成素。老年人使用促红细胞生成素既有有利的一面，如减少由于缺血所致的终末器官损害，又有不利的一面，如血压升高。临床应注意观察，调整剂量。 4.免疫抑制剂 适用于免疫相关性贫血，常用肾上腺皮质激素(适用于自体免疫性溶血性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血)、抗人胸腺球蛋白和环孢素(适用于重型再生障碍性贫血)。 5.脾切除 主要用于治疗脾功能亢进所致的贫血等。 6.输血 必须严格掌握输血指征。 7.造血干细胞移植 骨髓造血功能衰竭和某些严重遗传性贫血可以考虑使用，但需谨慎。 【综合治疗】 1.食疗调养 ①党参红枣茶:党参30g，红枣10g，煎水，放入红糖，代茶饮。②芪归鸡汤:母鸡1只，黄芪60g，当归30g，党参20g，白芍15g，葱、姜、黄酒、盐适量。将鸡宰杀、洗净。药物纳鸡腹中，加葱、姜等调料炖煮即可。③猪肝100g，加少许盐煮食，或加葱、姜、盐炒后食用，每周2次。可作为缺铁性贫血的辅助治疗。④水发海带50g，洗净切丝，瘦肉丝100g，加油、盐，炒后食用，或加盐、糖、醋、香油，凉拌食用。 2.针灸 ①体针:主穴取脾俞、肾俞、膈俞、肝俞、足三里、三阴交。心血虚，加内关、神门、通里；肝血虚，加太冲；脾胃气虚，加胃俞、中脘；肾阴虚，加关元、气海；肾阳虚，加命门、百会。以补法为主，留针15~30min，或针后加灸，每1~2日1次。②耳针:取皮质下、内分泌、交感、神门、脾、胃、肾、心、肝，用针刺、埋针或压籽法。 【临证备要】 1.血虚不拘泥于补血 血虚者当补血，然仅拘泥于血虚补血之见则误也。因为从脏腑论，血由脾胃化生，且脾统血，心主血，肝藏血，肾精转化为血。若脾虚不能化生气血而贫血者，当健脾益气补血；若脾胃湿热而致脾胃不能化生气血者，当健脾燥湿清热；若心血虚者，当补心血；若心火灼血而致贫血者，当泻心火；若肝之阴血虚者，当养肝阴；若肝胆实火灼血而血虚者，当清泻肝火；若肾精亏虚而致血虚者，当益精填髓；若肾阴阳两虚者，当滋阴温阳。 2.补血需兼补气 血虚者当补血，然血为气之母，血虚均伴有不同程度的气虚，故补血时应当酌情配伍补气药，以达到益气生血的目的。《脾胃论》曰:“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣。”常用补气药物有黄芪、人参、党参、白术等。 【预防调护】 贫血者应注意饮食均衡，进食富含营养又易于消化的食物，如新鲜蔬菜，动物性食物如瘦肉、鱼、虾、肝脏等。此外，适当服用营养添加剂，定期体检，积极治疗各种伴发疾病。很多慢性病可以导致贫血，应早发现、早治疗，避免疾病进展而使贫血加重。对造血系统有损害的药物应严格掌握使用指征，防止滥用，使用过程中应定期随访血象。 【名医验案】 袁某，男，70岁，1993年3月12日初诊。患再生障碍性贫血3年余，屡进温补，疗效欠佳。自述牙龈经常出血，近日加重，每日必作。面色萎黄，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多。舌淡胖，苔腻垢厚，脉象弦滑细数。Hb:50g/L，WBC:2.9×109/L，RBC:2.6×1012/L，PLT:60×109/L。辨证为肝经郁热，兼湿热中阻。治宜清泻肝胆，疏调三焦。方用升降汤加味。 处方:蝉蜕6g，柴胡6g，片姜黄6g，大黄1g，僵蚕10g，黄芩10g，川楝子10g，焦六曲10g，焦麦芽10g，焦山楂10g，水红花子10g。 1993年3月19日二诊:服上方7剂后，牙龈出血显著减少，患者自觉体力增加，血常规化验:Hb90g/L，RBC、PLT数量均有提高。 依上方加减治疗2月余，牙龈出血完全消失，血红蛋白稳定在110g/L左右，自觉症状大减，面色渐现红润，精神体力大增。 按语:再生障碍性贫血是由于多种原因引起的骨髓造血功能障碍所致的一种综合征，其特征是全血细胞减少，临床表现为严重贫血、反复出血和抵抗力低下所致的继发感染。由于本病的贫血貌表现明显，如面色无华或萎黄，口唇爪甲色淡无华，并常伴见神疲乏力、心悸气短等虚弱症状，故常常被辨为血虚而用补法治疗。然而，无论补气、补血、补脾、补肝，还是补肾，均鲜有效果。赵师认为本病之本虚只是表面现象，病之本质乃是肝经郁热，灼伤阴血。血伤则虚，血热则溢。因肝主藏血，又主疏泄，肝经郁热不得宣泄，则见心烦急躁、夜寐梦多等症；疏泄失职，三焦不畅，则舌苔黏腻垢厚；郁热伤血动血，则脉来弦细动数。因此，虽见血虚，亦不可温补，且热不去则血难复，故治宜疏泄肝胆郁热，可用清降散加清肝之品。 (赵绍琴.赵绍琴临床经验辑要.北京:中国医药科技出版社，2002) （《中医老年病学》） |
