营养不良 营养不良(malnutrition)是由于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足。老年人由于重要脏器功能贮备明显减少、内环境稳定性显著下降以及各种急慢性疾病短期或长期影响，营养不良发生率较高。营养不良包括蛋白质－能量营养不良(protein－energy mal-nutrition，PEM)及微量营养素缺乏营养不良(micronutrient deficiencies malnutrition，MDM)。本节主要讨论蛋白质－能量营养不良。 本病多属于“虚劳”范畴，与“痿证”“水肿”等相关。 【病理机制】 本病总由营养摄入相对或绝对不足、利用障碍、消耗太过等方面引起，常可互相影响。常见发病原因如下: 1.能量摄入不足 因食欲减退，消化功能障碍、神经系统疾病、慢性消耗性和功能性衰退性疾病造成食物摄入减少，或因饮食结构不合理等影响营养素摄入及消化吸收，导致能量摄入不足。 2.食物比例失宜 营养素比例失衡而出现的蛋白能量失调，因基础热能不足导致机体对蛋白利用差，尤其在蛋白营养不良鼻饲患者中，家属喂养蛋白比例偏高，而主食比例过少，热氮比偏低等均可导致营养相对不足。 3.肝脏疾病导致代谢障碍 老年人肝脏合成分解能力下降，加之肝脏疾病致腹水，蛋白流失，而转化不足，则表现为相对严重的低蛋白血症。 4.消耗性疾病 肿瘤、感染、发热、缺氧、焦虑等因素所引起的机体代谢与内分泌紊乱，使患者处于严重的应激和高分解状态。如肺部感染时，产生的痰液中富含大量蛋白质，造成蛋白丢失，以致营养不良，免疫防御功能低下，可加重呼吸衰竭，形成恶性循环。 【病因病机】 本病多因饮食不节、情志不调、先天禀赋不足、久病体虚、误治失治等多种因素导致脏腑元气亏损、精血不足。饮食偏嗜，或暴饮暴食，影响脾胃运化，导致气血生化乏源；情志不遂或思虑忧伤过度导致肝失疏泄，脾失健运，则气血生化不足；久病不愈，邪气久居不去，或变生痰浊、瘀血、水饮，消耗正气，最终致气、血、阴、阳虚损，机体失养。 本病病位在五脏，尤以脾肾为主。脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，五脏之根，故脾肾亏虚，则气血生化乏源，精气亏虚，机体失于濡养，继而出现气、血、阴、阳虚损之候。病理性质多为气、血、阴、阳的虚损，如兼有痰浊、瘀血、水饮则可见本虚标实。本虚标实、虚实错杂是本病的特点。 【诊断要点】 本病临床表现因个体差异、严重程度、发病时间等因素而不同。临床症状包括体重不增和减轻、皮下脂肪减少和消失、贫血、水肿、毛发脱落、皮肤干燥、腹水、无力、肝脏肿大等，全身各器官系统会伴有不同程度的功能紊乱。临床上一般分为消瘦型、水肿型和混合型；根据营养缺乏的程度，分轻、中、重3度；根据发病过程，又可分急性、亚急性和慢性3种。 1.消瘦型 由能量严重不足所致，其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛、失去弹性和光泽，严重者呈“皮包骨头”样。头发枯黄稀疏，容易脱落，双颊凹陷呈猴腮状，患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，淋巴结易触及，烦躁不安，对冷敏感，严重者伴有腹泻、呕吐，并可导致脱水、酸中毒及电解质紊乱，常是死亡的原因。 2.水肿型 由蛋白质严重缺乏所致，以全身水肿为其特点。水肿先见于下肢、足背，渐及全身，患者体软无力，表情淡漠，食欲减退，常伴腹泻，肝脾肿大，有腹水，严重者可并发支气管肺炎、肺水肿、败血症、胃肠道感染及电解质紊乱，常是致死的原因。 3.混合型 绝大多数患者因蛋白质和能量同时缺乏，临床表现可兼见上述二型。 血常规可有贫血表现；尿常规可见比重偏低，进食少时，可出现尿酮体阳性；生化检查可见白蛋白、胆固醇、肌酐等指标下降，相关维生素或微量营养素缺乏等。 本病结合年龄、病史、临床特点及相关实验室检查，应与生理性体质消瘦及其他系统疾病引起的水肿或消瘦相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨脏腑气血阴阳 本病总不离乎五脏，而五脏之伤又不外乎气、血、阴、阳，故辨证以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。早期往往以脾胃虚弱和气血不足表现为主，症见纳差、腹胀、神疲、乏力、唇舌色淡、脉细弱等；后期脾虚及肾，往往气血阴阳俱虚，而见腰膝酸软、头晕耳鸣、动辄气促、肢体浮肿等。偏于阳气虚者，多见形寒肢冷、短气自汗、心悸气喘、身疲乏力、面色苍白、舌淡、脉沉细弱等。偏于阴血虚者，多见口眼干涩、心烦失眠、潮热盗汗、舌红少津、脉沉细弦数等。 (2)辨标本虚实 本病病理性质多为虚证，表现为气、血、阴、阳虚损，但病程中又可兼有痰浊、瘀血、水饮等标实之证。本虚标实、虚实错杂是本病的特点，故临证时应明辨标本虚实。 2.治疗原则 本病治疗以补益为基本原则，一则根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳之法；二则密切结合五脏病位的不同遣方用药，以加强治疗的针对性，尤其要重视补益脾肾，以保先后天之本不败，才能促进各脏虚损的恢复。对于虚中夹实，当补中有泻，祛邪以扶正。 3.证治分类 (1)脾胃虚弱证 症状:形体消瘦，面色萎黄，身倦乏力，少气懒言，食欲不振，脘腹痞胀，食后尤甚，大便溏薄。舌质淡或有齿痕、苔薄白，脉细弱。 证候分析:脾胃为后天生化之本，脾胃损伤，元气不充，故身倦乏力；脾胃虚弱，气血生化乏源，肌肉失养，故形体消瘦，面色萎黄；脾胃运化水谷功能减退，故食欲不振，脘腹痞胀；运化水湿功能减退，故见大便溏薄；舌质淡边有齿痕、苔薄白，脉细弱都是脾胃虚弱之征。 治法:健脾益气。 代表方:参苓白术散加减。 常用药:人参、白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁益气健脾渗湿；山药、莲子肉健脾益气，兼能止泻；砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，通调水道；甘草健脾和中，调和诸药。 纳呆食少，加山楂、神曲、谷麦芽健脾消食，或用楂曲六君子汤；面色萎黄，唇甲色淡，加四物汤，或用十全大补汤以补血养血；痰多合用二陈汤或三子养亲汤理气化痰；脘腹疼痛，喜暖喜按，合用黄芪建中汤以温中止痛；肢体浮肿，合用五苓散利水渗湿消肿。 (2)气阴两虚证 症状:形体虚羸，体倦乏力，气短难续，两颧潮红，五心烦热，语声低怯，自汗或盗汗，或咳嗽咯血，血色淡红。舌嫩红，有齿痕，苔少，脉细弱或细数。 证候分析:久病失治误治，化火损及气阴，气阴两虚，肌肉失养，故形体虚羸，体倦乏力；气虚则语低气短，自汗；阴虚则潮红烦热，盗汗；虚火灼伤肺络，则咳嗽咯血；舌嫩红，有齿痕，苔少，脉细弱或细数均为气阴两虚之候。 治法:益气养阴。 代表方:生脉散合六味地黄丸加减。 常用药:六味地黄丸滋阴清热，“壮水之主以制阳光”；生脉散益气生津，敛阴止汗。 自汗明显者，可加玉屏风散以固表；气虚明显者，加人参、黄芪以补气；五心烦热者，加地骨皮、秦艽以凉血除烦；心悸不安者，可用天王补心丹或炙甘草汤。 |
