(3)脾肾阳虚证 症状:形寒肢冷，面色白，肢体浮肿，步履艰难，腰膝酸软，腹中冷痛，久泻久痢，五更泄泻，下利清谷，小便不利或频数，余沥不尽，或夜尿频多，舌淡胖或边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力。 证候分析:脾肾阳虚，气化失常，气不布津，故肢体肿胀；阳气不荣腹部经脉，则腹中冷痛；不荣下肢，则步履艰难；阳虚则寒，故形寒肢冷，面色白；脾肾阳虚则腰膝酸软，五更泄泻，小便不利或频数；舌淡胖或边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力均为脾肾阳虚、寒湿内生之象。 治法:温补脾肾。 代表方:右归丸加减。 常用药:附子、肉桂、鹿角胶温补肾阳，填精补髓；熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，阴中求阳；菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血；鹿角胶补养精血。 浮肿明显者，合用真武汤；喘促明显者，合用参蛤散；腹泻明显者，合用四神丸。 (4)气虚血瘀证 症状:肌肤甲错，毛发不荣，面色淡白，身倦无力，少气懒言，面色淡白或晦滞，胸胁部痛处固定，疼痛如刺或拒按。舌淡暗或见瘀斑，脉沉涩。 证候分析:脏腑气机衰减，气虚推动无力，血行不畅而瘀滞，肌肤毛发失养，故肌肤甲错，毛发不荣；面色淡白，身倦乏力，少气懒言为气虚之征；疼痛如刺，拒按不移为瘀血内阻；血行缓慢，瘀阻络脉，故面色晦滞；舌暗淡有瘀斑，脉沉涩，均为气虚血瘀之象。 治法:益气活血。 代表方:补阳还五汤加减。 常用药:重用生黄芪大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通；当归尾活血养血，化瘀而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀；地龙通经活络。 疼痛明显者，加乳香、没药活血行气止痛；肌肉萎缩明显者，合用十全大补汤。 【西医治疗】 1.营养治疗 补充热量和优质蛋白质，分为肠内和肠外营养。如有微量营养素缺乏，则需要根据实际情况补充。 2.纠正水、电解质平衡紊乱 严重的低蛋白血症常需输注人血浆白蛋白维持胶体渗透压，但有钠潴留的副作用，不推荐常规应用。在电解质方面，应重点关注钠、钾、钙等常量元素的平衡。 3.促进食欲及消化代谢 对于食欲严重减退者，可短期应用泼尼松、甲羟孕酮等激素改善食欲。对于老年人消化功能减退的情况，临床上常给予各类消化酶，如胃蛋白酶、胰酶、多酶片等，但停药后症状容易反复。 4.并发症和原发病的治疗 对于基础疾病多且病情严重的老年人，应当积极治疗，但是多病与重病兼严重营养不良，又增加了治疗的难度。 【综合治疗】 1.食疗调养 本病患者饮食要软、烂、细，以利消化吸收；多补充富含优质蛋白质、锌、铁和维生素的食物；少食多餐，保持大便通畅。忌挑食、偏食；忌煎、炸、熏、烤和辛辣、肥腻、过咸、过甜的食物；戒烟酒、浓茶。 2.单验方 ①西洋参l0g，以水300m1，浸泡2小时后温服，不拘时，最后将渣全部食用。或用洋参片先舌下含，随后嚼食。治气阴两虚证。②紫河车粉30g，装胶囊，每粒0.5g，每次6粒，每日4次。治肾虚证。③乌龟粉:取乌龟洗净，去肠杂，放在低温的铁板上烘烤，待壳、肉呈焦黄时研粉。每次3~5g，每日3次。治阴虚证。④海枣方:海参(干品)50g，大枣10枚，猪骨200g，加水炖服，每日1剂，10天为1个疗程，每个疗程间隔2~4天。治疗脾肾阳虚证。 3.针灸治疗 ①左常波脾胃升降方:按顺序针刺左太白、曲池、太溪、阳陵泉、大陵，右足三里、太渊、委中、太冲、阳池。本方取五输穴之土穴为主，按五行相生、阴阳互生以及气机左升右降顺序针刺，具有调补后天之力，特别适用于年高体弱或久病亏虚者。②选用大椎、关元、气海、足三里、三阴交、脾俞、肾俞等穴位，用补法针刺或艾灸(阴虚慎灸)，能扶助正气，促进气血阴阳恢复，每次2~3穴，交替进行，亦可根据气血阴阳虚损之不同，辨证取穴。气虚取脾俞、胃俞、中脘、足三里。血虚取心俞、巨厥、神门、三阴交。阳虚取百会、大椎、肾俞、关元。阴虚取肺俞、肾俞、太溪、三阴交。 【预防调护】 消除和避免病因是预防营养不良的根本措施。注意冷暖，避风寒，适寒温，尽量减少伤风感冒。饮食以富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。吸烟嗜酒有损正气，应该戒除。生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。病情轻者，可适当安排工作和学习。过分的情志刺激易使气阴伤耗，是促使病情加重的原因之一，而保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于疾病的康复。 【临证备要】 1.注意调理五脏 由于气血同源，阳阳互根，五脏相关，在病理情况下往往互相影响，由一虚而渐至多虚，由一脏而累及他脏，使证候趋于复杂，临证必须有机联系，方能灵活应用。如气阴耗伤，肺肾气虚，心脾(气血)两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，心肾阳虚，阴阳两虚等。 2.充分重视食补 本病的病程一般比较长，护理与食疗对促进营养不良的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。因而应高度重视饮食的补益作用，进食富于营养而易于消化的食物，以保证气血的化生。阳虚者忌食寒凉，宜温补类食物；阴虚者忌食燥热，宜淡薄滋润类食物。 【名医验案】 贾某，女，81岁，2013年12月因“面色少华、体倦乏力2年余，加重2个月”就诊。患者诉2年前无明显诱因出现面色少华、体倦乏力，经检查诊断为缺铁性贫血，予输血、补充铁剂、造血原料等对症支持治疗，症状有所缓解，此后服用铁剂维持治疗，胃肠道反应大，效果不显，病情时轻时重。2个月前因劳累病情加重，就诊时症见:神志清，精神可，面色少华，口唇色淡，体倦乏力，时心悸气短，活动后加重，无明显胸闷憋气，腰膝酸软，胃脘部疼痛，纳呆食少，夜寐欠安，小便调，大便溏泄，舌质淡、苔薄白，脉沉细。既往冠心病、慢性胃炎史2年。血常规:WBC7.98×109/L，RBC1.85×1012/L，Hb46g/L，MCV63.8fL，PLT364×109/L。中医诊断为缺铁性贫血，证属心脾两虚，治法以健脾和胃、益气养心为主。方选归脾汤合生脉散加减。 处方:陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，砂仁10g，鸡内金15g，党参15g，麦冬15g，五味子10g，白术20g，黄芪30g，当归15g。并紧急输悬浮红细胞2U，迅速改善贫血状态。配合本院制剂补铁丸(中成药，可用其他铁剂替代)，口服，早晚各1丸。嘱患者注意调节情志，勿劳累，注意饮食摄取营养物质。 复诊:2周后自觉乏力减轻，心悸较前好转，纳食好，寐安，大便成形，舌质淡，苔薄白，脉沉细。继续以健脾和胃为主，并在原方的基础上加入丹参10g，以防补血留瘀，并继续服用补铁丸，用法用量同前。 2个月后复诊:患者服上方后，自觉乏力较前明显好转，腰膝酸软改善，纳可，寐安，舌淡红、脉细。在原方基础上加入补肾生血的药物阿胶10g，菟丝子20g，枸杞子15g，并继续服用补铁丸，用法用量同前。 1个月后再诊:患者感觉良好，面色较前红润。继续服药3个月后，复查血常规:WBC6.45×109/L，RBC3.94×1012/L，Hb120g/L，MCV90.6fL，PLT236×109/L，未诉其他不适。 按语:老年人脏腑功能虚弱，再加上患有慢性胃炎，脾胃功能虚弱或失调，造成长期饮食营养摄入不良，血液化生之源匮乏，从而形成血虚，而且不能耐受铁剂。初期治疗以健脾和胃为主，旨在改善脾胃运化吸收功能，促进水谷精微化生气血，同时有助于补铁丸治疗，避免其消化道反应。患者有冠心病史，因心血不足、血不养心而出现心悸等症状，生脉散益气养心，改善症状。老年人肾气虚弱，肾精自亏，精血互生，肾精充足，则可化为肝血以充实血液。正如《诸病源候论》所载:“肾藏精，精者，血之所成也。”治疗后期患者脾胃功能恢复后，适当加入补肾生血的药物，疗效甚佳。 [刘富春.史哲新治疗缺铁性贫血验案1则.湖南中医杂志，2015，8(8):99－100] （《中医老年病学》） |
