颈椎病 颈椎病(cervical spondylosis)是颈椎间盘退行性病变及其继发的病理改变刺激或压迫邻近的脊神经根、脊髓、椎动脉或交感神经等组织，产生相应症状和体征的一种综合症。病情轻者感觉头、颈、肩及手臂疼痛麻木，重则出现肢体酸软无力，甚至出现大小便失禁和瘫痪等，是老年人易患的一种脊柱退行性疾病。 本病多属于“骨痹”“项强”“眩晕”范畴。 【病理机制】 颈椎位于活动度较小的胸椎和颅骨之间，其活动度较大，又需保持头颈部平衡，故颈椎易劳损，尤以下颈椎更易发生。由于颈部外伤、劳损或受凉等使颈椎间盘组织、椎体与关节发生退行性改变，影响附近的神经、血管、脊髓及椎动脉而出现各种临床症状。 1.椎间盘变性 是颈椎病发病的重要原因。早期纤维环纤维组织出现透明变性，此后逐渐破裂甚至完全断裂。髓核变性多继发于纤维环的变性，并逐渐为纤维组织所替代。 2.椎体骨质增生 椎间盘变性后引起继发性的椎间盘不稳定，局部压力增高产生韧带和骨膜及椎体骨皮质的分离，导致韧带－椎间盘间隙的形成，进一步产生韧带－椎间盘间隙血肿，随着时间的延长，血肿发生机化，形成突向椎管或椎体前缘的骨赘，压迫周围的神经根、脊髓和椎动脉。 3.关节突及其他附件组织的改变 由于椎间盘脱水变薄，附近的组织如小关节囊、棘上韧带、前后纵韧带、黄韧带均有相应改变，特别是黄韧带肥厚临床常见。 4.脊神经根或脊髓受压 椎体骨质增生后连同膨出的纤维环等，在椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘还可从前向后突入椎间孔压迫神经根与椎动脉，产生严重的颈椎病症状。 5.血流循环改变 骨质增生、椎间盘病变、椎动脉硬化等病理改变能够引起同侧椎－基底动脉供血不足。正常情况下，转头时虽一侧椎动脉的血运减少，但另一侧椎动脉可以代偿，故不出现症状。在病理情况下，转头或挥鞭样损伤，或拔牙、全身麻醉、插管等均可使椎动脉血液循环受到影响而产生椎动脉型颈椎病症状。 【病因病机】 本病多在气血亏虚、肝肾不足的基础上，又因外伤、劳损及感受风寒湿邪等因素而致病。年老之人气血亏虚，阳气渐衰，督脉空虚，阳气不用，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，阻滞经脉，或因跌打损伤，经络受损，瘀血内停，或因积劳成疾，肝肾亏损，督阳不运，痰凝血瘀，而成本病。 本病病位在颈椎，与肝、肾密切相关。肾主骨，生髓，通于脑，肾精充足则颈椎生化有源；肝主一身之筋膜，筋膜附着于骨而聚于关节，有赖肝血的滋养。肝的血液充盈，筋得其所养，才能维系正常的颈椎连结。肝肾亏虚，则颈椎、筋肉失于濡养，易于损伤。病理因素主要为风、寒、湿、痰、瘀、虚。 病理性质多为本虚标实、虚实错杂，正虚与邪实常互为因果，导致疾病愈发愈频。 【诊断要点】 根据累及部位本病常划分为不同的类型，各型之间临床表现和症状轻重不尽相同，且各型中症状又可交叉或合并出现。临床主要根据症状、体征，并结合影像学检查综合分析而确定。 1.颈型 症状和体征均很轻，一般为颈椎病的早期。临床表现为颈部不适感，可出现颈部、肩部的疼痛，有颈部活动受限。颈椎X光片符合颈椎病的改变；CT或MRI有与临床表现相关性改变。 2.神经根型 临床表现为颈肩部局限性疼痛，较典型的根性症状(即上肢的放射痛和感觉障碍)。轻者酸痛，重者刀割样疼痛，麻木，运动、感觉障碍，仰头、咳嗽、打喷嚏可加重疼痛。颈椎X光片可见曲度变化，钩椎关节增生，病程长者可见椎体滑脱，椎间隙变化，韧带钙化，椎间孔变形、缩小。 3.脊髓型 起病缓慢，常为一侧或双侧下肢紧箍感，举步沉重、步态不稳易绊倒，继而可出现上肢麻木、疼痛、无力，双手活动笨拙、持物失落，胸或腹部有束带感。晚期可出现大小便功能障碍。X线片可见椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成；CT显示椎体后缘有骨赘形成，椎间盘突出，后纵韧带骨化和黄韧带钙化；MRI可显示骨、椎间盘、脊髓及其软组织影像，能分辨脊髓受压程度、有无变性和空洞。 4.椎动脉型 眩晕是本型早期出现的最主要症状，或有耳鸣、听力障碍、恶心呕吐、视物不清、言语不清、吞咽困难，多因回头、转身等头颈部动作而诱发或加重，严重时可发生猝倒。X线表现为钩椎关节增生，斜位片椎间孔狭小或椎间的不稳改变；脑血流图椎－基底动脉可见缺血性改变；MRA椎动脉成像有助于明确诊断及定位。 5.交感神经型 临床表现复杂多变，大多数病例表现为交感神经兴奋症状，如头痛、视物模糊、视力下降、怕冷、多汗、青紫、肿胀等。少数病例可表现为交感神经抑制症状，如头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增强等。颈椎X线有典型的颈椎病改变，但椎动脉造影正常。 本病应与胸廓出口综合症、梅尼埃综合症、糖尿病周围神经病等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实 本病多正虚邪实或虚实夹杂。肝肾亏虚、气血不足为本，风、寒、湿、痰、瘀阻滞经络为标。一般疾病初起多为风寒湿邪乘虚侵入人体，阻滞经络；病久则影响气血运行，导致气滞血瘀。 (2)辨外邪、气滞、痰浊、瘀血 老年人肝肾亏虚，风、寒、湿等外邪乘虚入侵，注于颈部经络、关节之间，致使经络不利而成本病；外邪久留导致经络气机阻滞不通，经脉闭塞而使病情加重；气机阻滞导致血运无力，而生瘀血；瘀血阻络可使津液难行，聚为痰浊。 2.治疗原则 本病以补益肝肾、祛邪通络为基本治疗原则，但在具体实施时要根据虚实轻重，或寓补于攻，或寓攻于补，从证择之。 3.证治分类 (1)风寒闭阻证 症状:颈、肩背疼痛，痛有定处，项强转侧不利，有压痛，上肢沉重、无力、麻木或有肌肉萎缩，手指屈伸不利。舌质黯，舌体胖，舌苔薄白，脉沉迟或弦滑。 证候分析:风为阳邪，善透肌表，夹寒侵袭经络关节及筋膜，气血运行不畅，故见颈、肩背疼痛；寒滞而项强，故转侧不利，痛有定处；筋脉失养则肢体无力，屈伸不利，甚至肌肉萎缩；舌质黯，舌体胖，舌苔薄白，脉沉迟或弦滑为风寒闭阻之候。 治法:祛风散寒，舒筋活络，通痹止痛。 代表法:蠲痹汤加减。 常用药:羌活、独活、防风、秦艽、海风藤祛风散寒；桂枝、桑枝舒筋通络；当归、川芎、乳香、木香行气活血止痛；甘草调和诸药。 疼痛明显者，加细辛、乌头祛风散寒；湿邪盛者，加薏苡仁、苍术祛风除湿。 (2)气滞血瘀证 症状:颈、肩背及四肢疼痛、麻木，多为刺痛，痛处固定不移、拒按、昼轻夜重，手部肌肉萎缩，指端麻木、紫绀，指甲凹陷、无泽，皮肤枯燥，或见肢体无力或拘挛、抽痛。舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉弦细或细涩。 证候分析:气滞而经脉不畅，故颈、肩背及四肢疼痛、麻木；血瘀阻滞，故刺痛不移，昼轻夜重；气滞血瘀，经脉不荣，筋骨失养，故肌肉萎缩，指甲无泽皮肤枯燥，肢体无力或拘挛；舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉多弦细或细涩均为气滞血瘀之征象。 治法:活血化瘀，理气通络。 代表法:血府逐瘀汤加减。 常用药:当归、桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀；生地黄配当归养血和血，使祛瘀而不伤阴血；牛膝祛瘀而通血脉，并引瘀血下行；柴胡、枳壳、桔梗疏畅胸中气滞，使气行则血行；甘草协调诸药。 血瘀较重者，加姜黄、丹参行气活血。 |
