退行性骨关节病 退行性骨关节病(degenerative osteoarthropathy)又称骨关节炎(osteoarthritis，OA)、老年性骨关节炎、增生性骨关节炎等，是一种以局灶性关节软骨退行性变、骨丢失、关节边缘骨赘形成、关节畸形和软骨下骨质致密(硬化)为特征的慢性关节疾病，在老年人中尤为多见。随着病情的进展致生活质量下降、劳动力丧失，最终影响关节活动能力。 本病多属于“骨痹”范畴。 【病理机制】 本病病因迄今尚未完全明了，一般认为是多种致病因素相互作用所致，包括机械性和生物性因素。其中年龄是主要高危因素，可能与性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等因素有关。 病理变化多从关节软骨退化开始，由于机械损伤导致组织破坏，刺激软骨细胞修复，使降解软骨的酶和炎性因子产生增多，刺激软骨细胞和滑膜衬里细胞，发生程序性死亡。一旦软骨破坏，进而侵犯至骨质，暴露的骨组织即开始出现致密化和硬化改变，增生形成骨赘。晚期滑膜发生炎症，产生的滑液黏度降低，体积增加，出现滑膜增生现象。 【病因病机】 本病以肾精亏虚为内因，外邪、损伤为外因。肾精亏虚，筋骨失于濡养，加之年老长期劳损，风寒湿等外邪乘虚侵入，使气血运行不畅、风寒湿阻、经脉痹塞、骨失滋养而发病。 本病病位在筋骨，与肝、肾关系密切。肾主骨，肝主筋。肾精充足则骨关节生化有源，关节刚强稳定；肝气调畅则筋得其所养，筋脉柔韧，可维系正常的关节活动。年老之人肝肾不足，骨关节和筋肉失于濡养，出现衰退，易于损伤。病理性质多为本虚标实，本虚为肝、肾亏虚，标实有外邪、气滞、痰浊、湿热、瘀血之别，常相互影响，缠绵难愈，反复发作。 【诊断要点】 本病起病隐匿，进展缓慢，症状多见于40岁以后，随着年龄增长而发病增多。好发于负重较多或活动较多的关节，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀，或晨僵、有黏着感，查体可见关节压痛、骨性隆起或肥大，伴活动时关节摩擦音，病情进展可出现关节畸形、功能障碍。X线、MRI、超声检查可帮助确诊，且有助于评估关节损伤程度，评价疾病的进展性和治疗反应，及早发现疾病或相关的并发症。 本病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实 本病虚实夹杂，故当辨明虚实之主次。属慢性劳损者，以肝肾亏虚为主要表现；属外邪所致者，以气滞、痰浊、瘀血阻滞为主要表现；到后期多虚实共见，缠绵难愈。 (2)辨寒热 热痹以关节红肿、灼热疼痛为特点，风寒湿痹虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热。其中又以关节酸痛游走不定为行痹，痛有定处、疼痛剧烈者为痛痹，肢体酸痛重者、肌肤不仁者为着痹。 2.治疗原则 本病为肝肾不足，外邪乘虚袭于经络所致，治疗原则是补虚泻实、解痉止痛、滑利关节。根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、消痰、化瘀等方法；久痹正虚者，应重视扶正，健脾胃、补肝肾、养气血是常用之法。 3.证治分类 (1)寒凝络阻证 症状:骨节疼痛剧烈，得寒加重，得热则减，夜间痛甚，关节功能活动受限，畏冷，四肢不温，开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动时关节有摩擦声。舌淡黯，苔白，脉沉迟弦。 证候分析:寒凝阻滞，结于骨节，故疼痛剧烈；寒主收引，凝而不行，则得寒加重；热能胜寒，故得热则减；寒为阴邪，凝闭机体阳气则畏冷，肢端欠温，夜间痛甚；寒主收引，筋脉、骨节活动不利，则功能障碍，活动时有摩擦声；舌淡黯，脉沉迟弦主寒和痛。 治法:散寒活血，祛瘀散结，滑利关节。 代表方:阳和汤加减。 常用药:熟地黄、鹿角胶生精补血；肉桂、炮姜、制川乌、制草乌温阳散寒；麻黄、白芥子散寒祛瘀；乳香、没药、鸡血藤活血祛瘀；威灵仙、细辛祛风散寒；甘草调和诸药。 痛在上肢者，加姜黄、青风藤、透骨草通经活络止痛；痛在脊柱者，加地龙、鹿衔草、补骨脂、胡芦巴祛风湿，强筋骨；痛在下肢者，加防己、独活、木瓜胜湿止痛。 (2)肝肾亏虚证 症状:骨节疼痛隐隐，绵绵不绝，尤以腰膝多见，不耐劳作，劳动后尤著，腰膝酸软，肢节屈伸不利，活动无力，形体瘦弱，面色欠华。舌淡苔薄白，脉弦细无力或虚弱。 证候分析:肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失于濡养，故疼痛隐隐；劳则耗气，故不耐劳作，劳累后尤著；肾主腰膝，肾虚则腰膝酸软，肢节屈伸不利，活动无力；肝肾精血亏虚则全身气血不足，故瘦弱、面色欠华；舌淡苔薄白，脉弦细无力或虚弱为肝肾气血亏损之候。 治法:补益肝肾，祛风通络，除湿止痛。 代表方:独活寄生汤加减。 常用药:独活、桑寄生祛风除湿；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾；川芎、当归、芍药补血活血；人参、茯苓、甘草益气健脾；细辛祛风止痛；肉桂温阳散寒；秦艽、防风祛风止痛。 肝肾阴虚者，去桂心、细辛，加女贞子补肝益肾；寒湿偏甚者，加威灵仙、千年健散寒除湿；脾虚食少者，加砂仁、炒白术、山楂健脾益胃；瘀血阻滞者，加丹参、桃仁、红花活血化瘀。 |
