(3)正虚血瘀证 症状:骨节疼痛、僵硬，活动不能，或关节处骨突形成，伴畸形，局部麻木或轻度肿胀，腰膝酸软疼痛，肢体乏力。舌淡黯，脉细涩。 证候分析:肝肾亏虚则骨节不荣，痹痛日久，肢节失于运动，故僵硬、活动不能；虚夹血瘀，气血运行阻滞，则骨赘生长，关节畸形；腰膝酸软疼痛，舌淡黯，脉细涩，为虚实夹杂之候。 治法:培补肝肾，益气活血，佐以通络。 代表方:十全大补汤加减。 常用药:人参、白术、茯苓、黄芪、大枣健脾益气；当归、川芎行气活血；熟地黄、肉桂、芍药补益肝肾；生姜温经散寒；炙甘草调和诸药。 上半身痛，加地龙、姜黄、蜈蚣通络止痛；下半身痛，加穿山甲、鹿角霜益肾活血通络。 【西医治疗】 1.药物治疗 ①非甾体类抗炎药(NSAIDS):如美洛昔康、洛索洛芬、双氯芬酸、布洛芬等。②改变病情类药物及软骨保护剂:如硫酸氨基葡萄糖、双醋瑞因等。③关节腔注射类药物:如透明质酸钠等。 2.手术治疗 关节退变严重，膝关节有持续性疼痛和进行性畸形加重而严重影响工作和生活者，可采取手术治疗。①关节清理术:关节镜下行关节冲洗、清理，可减轻疼痛、延缓病情。②截骨术:多用于髋、膝关节的矫形，通过截骨纠正关节力线和受力分布不良，达到缓解疼痛的目的。多用于本病早期，可减轻症状，延缓病理进程。③人工关节成形术:若患者年龄超过60岁，属本病的晚期，最彻底和有效的治疗方法是人工关节置换手术，尤其是人工髋关节和人工膝关节置换术。 【综合治疗】 1.患者教育 包括自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼，避免风寒)，减肥，有氧锻炼(如游泳、自行车等)，关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度)，肌力训练(如髋关节骨关节炎应注意外展肌群的训练，膝关节骨关节炎注意股四头肌的训练)等。 2.行动支持 主要是减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 3.针灸治疗 以痛点及局部穴位为主。下肢取环跳、秩边、髀关、犊鼻、膝阳关、梁丘、足三里、膝眼、鹤顶、解溪、昆仑、丘墟等穴，上肢取肩髃、肩贞、天宗、巨骨、外关、肩井、曲池、手三里、小海、阳溪、阳池、阳谷、腕骨等穴。 4.食疗调养 饮食易温补，以健脾化湿的食品为主，如红枣、薏苡仁、狗肉、羊肉等。关节肿胀明显，伴有轻度发红发热者，饮食宜清淡，以清热利湿的食物为主，如西瓜、冬瓜、豆腐等；忌食辛辣、油腻、肥甘、生湿的食物。平时多进食有利于关节软骨修复的食品，如鱼翅、猪耳、蹄筋、排骨、贝类等。可以酌情选用以下食疗方:①红枣薏苡仁粥:红枣10枚，薏苡仁50g，熬汤，分早晚2次服用。适用于缓解期肿胀不明显，当劳累或稍受风寒即感酸痛发胀者。②百合薏苡仁汤:薏苡仁50g，绿豆25g，鲜百合100g。先将百合掰成瓣，撕去内膜，用少量盐腌一下，洗净以去苦味；绿豆、薏苡仁洗净后烧开，文火煮至豆酥，加入百合一起熬汤至汤稠。食时加入少许白糖，早晚各一次。适用于阴虚内热、膝关节红肿热痛较剧者。 5.物理疗法 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、按摩、电疗、磁疗、经皮神经电刺激(TENS)等。 【临证备要】 1.重视自我行为疗法 不合理的锻炼及可能过度增加关节负荷的活动都可以使病情加重或进展，所以重视平时的自我行为疗法，选择不加重关节退变的锻炼方法是非常重要的。 2.合理应用镇痛药物 疼痛是退行性骨关节病的主要症状，明显时严重影响患者的生活质量，有必要使用镇痛药物。最常用的镇痛药物是非甾体抗炎药，可以消除炎性致痛物质，起到消炎镇痛的作用。 3.筋骨并重，综合防治 “筋骨并重”是中医伤科的重要指导理论，提示治疗时不但要重视骨关节，更要着眼于骨关节周围的肌肉、韧带等软组织，达到“筋柔骨正”的目的。因此，治疗方案一定要根据病变机理和个体化情况酌情选择，包括中药的内服外用、针灸、手法等，以提高疗效。 【预防调护】 退行性骨关节病预防的关键在于避免发病的高危因素、急性加重的诱因以及增加关节稳定性和肌肉力量。老年人应避免增加关节负荷的劳作和体育锻炼，如爬坡爬山、远距离行走或跑步、频繁上下楼梯等。控制体重、肢体保暖及科学合理的功能锻炼是最重要的干预措施。如负重关节出现退行性病变，应使用辅助装置，必要时可拄手杖以减轻关节负重。 【名医验案】 王某，女，60岁。1992年9月24日来诊。患者自述两膝肿痛8年，近2个月来加重，浮肿右重左轻，内膝眼处疼痛较重，阴雨时痛甚，上下楼梯时疼痛，难以蹲下，蹲下后又难以起立。舌赤有微腻苔，脉濡数无力。X线片示:两膝关节骨质增生。诊断:退行性骨关节炎。 处方:苏叶6g，黄连5g，苍术10g，薏苡仁40g，茯苓15g，黄芪60g，当归15g，杜仲20g，牛膝10g，槟榔15g，桔梗10g，陈皮10g，厚朴10g，桃仁10g，穿山甲15g，制附子10g，甘草6g。5剂，水煎服。 9月29日二诊:药后肿胀削减，但仍疼痛，效不更方，5剂。 10月4日三诊:疼痛轻，已可蹲下，效不更方，6剂。 10月12日四诊:金匮肾气丸5盒，以巩固疗效。 按语:凡肿皆有湿，湿之与水，异名同类。湿为水之渐，水为湿之积，人身之中，主水在肾，制水在皮，调水在肺。故水湿为病，与脾、肺、肾三脏有密切关系。脾虚则生湿，肾虚则水泛，肺失宣降则水津不布，所以在治疗上又需密切联系脏腑，辨证施治。本病根本在于脾肾亏虚，水湿不能运化而聚湿，治以四妙散合鸡鸣散。这是早期用药，目的是除湿消肿。后期应温阳化湿，故选金匮肾气丸以巩固疗效。 (郭芫沅，郭宏涛.郭宗正医案.郑州:河南科学技术出版社，2009) （《中医老年病学》） |
