类风湿性关节炎 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性、进行性、侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病。临床表现为一个或几个关节的僵硬、肿胀或疼痛，受累关节为有滑膜的可动关节，以手、腕、足小关节多见，也可出现肩、肘、膝、髋等大关节炎症，多呈慢性过程，病情发展逐渐引起关节畸形。此外，患者可伴有发热、疲乏、周身不适、纳差、体重下降、贫血等全身表现。RA作为全身性自身免疫性疾病，不但使关节受到不同程度的破坏，还可引起关节外脏器的病变，如心、肺、肾、神经系统等。 本病多属于“痹证”范畴，与“历节病”“顽痹”“尪痹”等相关。 【病理机制】 本病的确切病因仍然不清，可能与感染、遗传等因素相关。其发病机制包括细胞免疫和体液免疫反应两部分，二者通过一系列抗原－抗体反应，加速相关酶类和炎症因子的释放，从而造成软骨和骨的结构破坏。 主要病理改变包括滑膜炎和血管炎两部分。 1.滑膜炎 RA的病理表现主要是滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层出现小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和嗜中性粒细胞浸润；慢性期滑膜肥厚，出现许多绒毛状突起，突向关节腔内，或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。同时滑膜下层出现大量淋巴细胞，还可能出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞样细胞，随后形成纤维组织。 2.血管炎 血管炎是RA关节外的病理表现。炎症可累及血管壁各层，以动脉外膜最显著。表现为管壁出现淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔狭窄或堵塞。RA的血管炎可影响各级血管，主要为小中动脉和(或)静脉。累及大血管的血管炎导致指(趾)端坏疽、胃肠道出血或狭窄、甲皱梗死、皮肤溃疡，甚至累及内脏；小血管坏死性血管炎导致紫癜和全身性表现。 【病因病机】 本病多由素体正气不足，感受风寒湿热等外邪，经脉闭阻，气血运行不畅而致。日久可生痰成瘀，或导致肝肾阴虚。正气亏虚是发病的内因和先决条件，外邪侵袭是发病的外因，痰瘀阻滞是内外因综合作用的产物与病机转归，三者常互相影响。正气亏虚，邪气壅盛，痰瘀阻滞，是其病机主要特点。 本病病位在骨、关节、筋脉、肌肉，与肝脾肾功能失调密切相关，日久可累及五脏。肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾为气血生化之源，主肌肉、四肢。肝脾肾虚损，则肌肉筋骨失养，寒湿邪乘虚而入。病理因素为痰浊、瘀血。病理性质为本虚标实，以肝脾肾虚弱为本，风寒湿热、痰浊、瘀血为标。“不通则痛”“不荣则痛”是对本病疼痛症状病理关键的高度概括，经脉气血为邪气所扰，运行不利，痹阻不通，不通则痛；气血亏虚，肝肾不足，筋骨经络失养，不荣则痛。 痹证日久，容易出现三种病理变化:一是风寒湿痹或热痹日久不愈，瘀血痰浊内生，出现皮下结节、关节肿大、屈伸不利、皮肤瘀斑等症；二是病久耗伤气血阴津，出现口干、眼干等症状；三是痹证日久，复感外邪，病邪由经络传于脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。如《素问·痹论》说:“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。”老年人尤其要重视有无肺、心、肾等五脏痹表现，如有则提示病情重，要密切观察病情变化。 【诊断要点】 本病常隐匿起病，病程缓慢，关节症状出现前数周可伴有低热、乏力、全身不适、体重下降等症状。临床表现为:①晨僵:多在夜间或日间静止不活动后出现，至少1小时；②痛与压痛:疼痛是最早的关节症状，往往伴有压痛；③关节肿:多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起；④关节畸形与功能障碍:多见于较晚期患者；⑤类风湿结节:20％~30％患者于关节隆突及受压部位出现类风湿结节；⑥类风湿因子阳性:70％患者IgM型类风湿因子阳性，但不只出现在RA患者中，因此不能仅以类风湿因子阳性来诊断RA；⑦X线片改变:是诊断和观察疗效的重要指标。腕和手的后前位像有典型的RA放射学改变，包括骨质侵蚀、受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。 本病需与强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛、骨关节炎、痛风性关节炎、干燥综合征所引起的关节炎相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨寒热虚实 关节疼痛游走不定者，属风邪偏盛；关节红肿热痛，属热邪偏盛；痛有定处，遇寒加重者，属寒邪偏盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹；关节刺痛，痛有定处，夜间痛甚，舌黯有瘀斑，属瘀血；关节肿大变形，有皮下结节，属痰浊。一般来说，证属本虚标实，风、寒、湿、热之邪为实证；痹证日久，耗气伤血，筋骨失养，致肝肾不足者属虚。病至后期，可出现痰瘀互结或肝肾亏虚，甚则阴损及阳等虚实夹杂之证。 (2)辨病期 临床上大致分为活动期和缓解期。活动期为病邪闭阻脉络，以邪实为主，表现为关节肿胀、晨僵疼痛、功能障碍。缓解期以肝脾肾亏虚、虚实夹杂为主，病情相对稳定。 2.治疗原则 祛邪通络为其基本治疗原则。根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀、补虚，兼顾通络止痛。寒热错杂者亦常有之，本着急则治标、缓则治本、标本兼顾的原则治疗。久痹正虚者，应重视扶正，采用补肝健脾益肾、补益气血之法。治疗过程中还要注重养血活血，所谓“治风先治血，血行风自灭”，即治疗以风邪为主的疾病要先调理血分，血脉通畅则风邪自除。 3.证治分类 (1)寒湿痹阻证 症状:四肢关节肿胀疼痛，晨僵，屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，局部畏寒怕冷，皮肤不红，触之不热，纳差，神疲无力。舌淡红，苔白腻，脉弦紧。 证候分析:寒湿邪侵犯骨节，寒凝湿滞，经脉不畅，故关节肿胀疼痛；寒盛湿困，症见晨僵，屈伸不利，纳差，神疲无力，苔白腻；畏寒怕冷，皮肤不红，触之不热，脉紧为寒邪入侵之征。 治法:祛寒除湿，通络止痛。 代表方:乌头汤加减。 常用药:麻黄、制川乌温经散寒，通络止痛，以解表里之寒凝；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。 寒邪甚加制附子、细辛、桂枝、干姜温经散寒，通脉止痛。 (2)湿热痹阻证 症状:关节红肿，疼痛如燎，按之痛甚，晨僵，活动受限，关节变形，手不能握摄，足步艰难，肢体重着，得冷稍舒，兼有发热，口渴不欲饮，烦闷不安。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析:湿热郁结，则关节红肿，疼痛如燎，按之痛甚；湿为阴邪，缠绵黏滞，故肢体活动受限，晨僵；湿邪停滞关节经脉，气血痹阻，经络失和，故关节变形，活动受限，手不能提摄；发热，口渴不欲饮，烦闷不安，舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热痹阻的表现。 治法:清热燥湿，通络止痛。 代表方:二妙散加减。 常用药:苍术、黄柏清热燥湿；连翘既能透热达表，又能清里热而解毒；续断强筋骨，调血脉。可加生地黄滋阴清热，木瓜、防己、独活、威灵仙、秦艽、地龙通络止痛。 若发热恶风明显者，加荆芥、薄荷疏散风热；皮肤有红斑，加牡丹皮、赤芍清热凉血；关节疼痛明显者，加乳香、没药、三棱、莪术活血行气，通经止痛。 (3)风湿痹阻证 症状:关节肌肉酸痛、重着，痛处游走不定，恶风，发热，或头痛汗出，肌肤麻木不仁。舌质淡红，苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。 证候分析:禀赋不足，素体虚弱，或汗出当风，冒雨涉水，风湿之邪侵袭肌表，闭阻经络关节而发本病。风性善行而数变，湿邪重着而瘀滞，风湿邪气致病，故关节肌肉疼痛重着，痛处游走不定；风胜则卫气不固，营卫失和，故恶风，汗出，头痛；风湿相搏，气血失和，则肌肤麻木不仁；舌淡红，苔薄白，脉浮缓为风邪致病之征；苔薄腻，脉濡缓为湿胜之象。 治法:祛风除湿，通络止痛。 代表方:羌活胜湿汤加减。 常用药:羌活、独活、防风祛风除湿通络；秦艽祛风湿，止痹痛；姜黄、威灵仙、鸡血藤通经络；辅以当归、川芍活血化瘀；木瓜舒筋止痛；甘草调和诸药。 纳差加焦三仙、山药健脾益气；痛甚加延胡索止痛。若关节肿胀甚者，加萆藓、木通利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草祛风通络。 |
