(4)痰瘀互结证 症状:关节肿大，僵硬变型，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，关节皮肤紫暗，面色黯黑，关节局部皮下结节，肢体麻痹。舌紫暗，苔白腻，脉细滑。 证候分析:外邪侵犯或脏腑功能失调，致水湿内停，聚而成痰；血流不畅，凝滞成瘀。痰瘀互结，气血运行不畅，闭阻不通，故关节肿大畸形，活动不利；刺痛，皮肤黯黑，舌质紫暗，为瘀血停滞表现；皮下结节，肢体麻痹，为痰浊瘀血凝结所致。 治法:祛湿化痰，逐瘀止痛。 代表方:身痛逐瘀汤加减。 常用药:秦艽、羌活祛风除湿；桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀；没药、灵脂、香附行气活血止痛；地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。 痛甚，加延胡索、徐长卿活血行气止痛；下肢酸麻，加木瓜舒筋活络；皮下结节者，加夏枯草、牡蛎散结；肌肤甲错者，加土鳖虫、丹参活血化瘀。 (5)肝肾亏虚证 症状:病程日久关节肿胀变形、僵直，屈伸不利，头昏目眩，腰膝酸软，形体消瘦，关节热痛，昼轻夜重，五心烦热，头晕目眩，咽干耳鸣，口干，大便结。舌质红少苔或无苔，脉细数或弦细。 证候分析:素体肝肾亏虚，或痹久伤阴，精血不足，筋骨关节失养，久之肿胀变形、僵直，屈伸不利，腰膝酸软，形体消瘦，关节热痛；肝肾亏虚，津液不充，故咽干、口干、大便结，五心烦热；肝体阴而用阳，肝阴不足，肝阳上亢，故头晕目眩、耳鸣；舌红少苔，脉细数均为阴虚内热之征。 治法:补益肝肾，化湿通络。 代表方:独活寄生汤加减。 常用药:独活、细辛温通经脉，配合秦艽、防风疏通经络，升发阳气而祛风邪；桑寄生益气血而祛风湿，配合杜仲、牛膝强筋健骨，益肝肾；熟地、当归、白芍、川芎活血养血。诸药合用，共奏祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血之功。 偏于阳虚者，加附子、巴戟天、淫羊藿补火助阳；偏于阴虚者，加麦冬、山茱萸、鳖甲、青篙、知母养阴生津；病久气血亏虚者，加黄芪、白术、防风补益气血。关节疼痛者，加乌蛇、青风藤、没药止痛。 (6)脾虚湿阻证 症状:肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛，纳呆腹胀，肌肉痿软无力，面色苍黄或浮肿，身重肢困，大便稀溏。舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉沉缓。 证候分析:脾虚不能运化水湿，湿邪阻滞肌肉经络，则肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛；脾虚不能运化水谷，则纳呆腹胀；脾虚不能濡养肌肉，则痿软无力；面色苍黄浮肿、身重肢困、大便稀溏、舌淡胖，边有齿印、苔白腻，为脾虚湿盛之象。 治法:健脾利湿，升阳蠲痹。 代表方:升阳益胃汤加减。 常用药:黄芪、党参、柴胡、白芍、陈皮健脾益胃，升阳补气，疏利气机；苍术、半夏、茯苓理气和中，燥湿化痰；羌活、独活、泽泻祛风胜湿，蠲痹止痛；佐黄连少许燥湿健胃；甘草调和诸药。全方具有健脾利湿、升阳蠲痹之功。 若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子利水祛湿；痰湿盛者，加半夏、南星燥湿化痰。 【西医治疗】 治疗目标在于缓解疼痛，改善关节功能，控制疾病进展。 1.糖皮质激素(GC) 老年患者常需要糖皮质激素治疗。GC具有强大的抗炎作用，可迅速有效地控制滑膜炎，缓解症状，改善关节功能。治疗的原则是小剂量、短疗程。使用GC必须同时应用DMARDs，低至中等剂量的GC与DMARDs药物联合应用在初始治疗阶段对控制病情有益，当临床条件允许时应尽快递减GC用量至停用。建议同时给予补钙和活性维生素D来预防骨质疏松和缺血性骨坏死。 2.非甾体抗炎药(NSAIDs) 具有抗炎、解热、镇痛、抗血小板作用。老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs。常用的有阿司匹林、消炎痛、芬必得、扶他林、炎痛喜康等。避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，如果一种无效，应用至一周可换用另一种NSAID。 3.缓解病情的抗风湿药(DMARDs) RA一经确诊，应早期使用DMARDs药物，如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺嘧啶、羟氯喹和氯喹等，可使大多数患者病情完全缓解。 【综合治疗】 1.针灸治疗 主穴取风府、风市、风池、三阴交、足三里、公孙、内关、阴陵泉、阳陵泉。其中风市、风池、足三里和三阴交用艾条灸至局部微红。其机制可能和亮脑啡呔升高和调节自由基代谢有关，同时还具有免疫调节作用。 2.功能锻炼与关节操 运动疗法是一种积极而有效的治疗方法。它是以正确的运动模式活动病变关节，同时配合关节保护行为教育和心理康复指导，针对患者制订个体化方案并实施循序渐进的功能训练，现已成为管理RA的重要组成部分。运动疗法不仅可缓解疼痛，有效地提高肌肉的肌力和耐力，而且能增加关节活动度，促进静脉和淋巴回流，从而有利于消除关节肿胀，还能减轻患者的焦虑、抑郁与紧张情绪，对心理状态起到正性作用。运动干预主要包括有氧运动、力量训练、有氧运动与力量训练的结合、关节体操及太极、八段锦等。 RA患者90％以上最先累及手腕关节，进行关节功能锻炼可使各关节维持自身的灵活度，手、腕部关节功能操对类风湿性关节炎患者康复起到了很重要的作用。此外，电针、中药穴位敷贴、熏蒸、外洗、蜡疗等对EORA均有一定的疗效。 【临证备要】 1.辨病位用药 痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝通经达络；在下肢可选用独活、牛膝、木瓜引药下行；累及颈椎，可选用葛根、伸筋草、桂枝舒筋通络；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草清热利湿，消肿止痛。 2.有毒中药的应用 本病临床常用一些有毒中药，如附子、川乌、草乌等，使用时一般需经过炮制，从小剂量开始递增，不可久服。可久煎或与甘草同煎，中病即止。①马前子苦寒，有大毒，能强筋通络，消肿止痛。临床上用于风湿顽痹、麻木瘫痪、疽痈肿痛、跌打损伤等疾病疗效显著、确切，为历代医家所推崇。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出，其“开通经络，透达关节之力，远胜于它药”。临床多炮制后入丸散，内服0.2~0.6g，大剂量0.9g。不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。②雷公藤味苦、辛，性凉，有祛风除湿、通络止痛、消肿止痛、解毒杀虫之功。现代药理研究证实其具有抗炎镇痛、免疫抑制和保护关节软骨的作用。③青风藤具有通络、止痛、祛风湿之功效，主治风湿及类风湿性关节炎、关节肿大、肢体疼痛、麻木等症。④附子性味大辛、大热，有毒。《神农本草经》记载其“主治风寒咳逆邪气，温中，除寒湿，治手足折伤、拘挛、膝痛不能行走。”有临床研究显示，其联合甲氨蝶呤治疗，疗效确切。 【预防调护】 老年类风湿性关节炎患者往往因疼痛产生焦虑或紧张情绪，要倾听患者的描述，告知患者正确应用辅助工具，避免活动期受损关节的过度使用。可以做适当的关节功能锻炼，多进食高蛋白、高维生素、高钙等营养丰富的食物。低乳制品如牛奶、酸奶和乳酪都含有钙和维生素D，增加骨强度。蟹、肝、鱼富含硒，对缓解症状有益。绿茶中充满多酚，可以减少炎症和减慢软骨破坏。此外，要积极预防及控制感染，注意口腔清洁，避免口腔感染，嘱患者戒烟。居处环境要清洁保暖向阳，避免潮湿。 【名医验案】 某女，60岁，由于过度劳累引起右肩持续性沉痛半年余。现右肩疼痛，入夜尤甚，不能安寐，活动受限。既往有哮喘病史数年。舌红苔厚腻，脉数。证属内蕴湿热，兼感外邪。治以祛邪清热，活血通络。 处方:丹参30g，白芍30g，忍冬藤90g，秦艽12g，桑枝60g，萆薢21g，羌活12g，桂枝9g，地龙18g，香附18g，老鹳草3g，蜈蚣3条。3剂。 二诊:右肩臂疼痛减轻，夜虽疼痛，但能入睡。依上方继服3剂。 三诊:沉痛大减，上肢较为有力。自述服药后均感局部疼痛有增，但约10分钟后自行缓解。此乃药力起效，正邪相争所致。继服上方9剂。20天后来述，沉痛完全消失。 按语:本例由于过度劳累，耗伤正气，外邪入里，郁久化热，复感外邪，湿热痹阻经络关节，气血运行不畅，不通则痛，而致痹证；痹证日久入络，故入夜尤甚，不能安寐；湿性重浊，故活动受限；舌脉均为湿热之象。治疗中，取丹参、地龙、白芍通络止痛；忍冬藤、秦艽、桑枝、萆薢、羌活、桂枝祛风湿通经络；香附行气，气行则血行；老鹳草祛风湿，活血通络；痹证日久，非血肉有形之品不能去除，故予蜈蚣。效不更方，15剂治愈。 (单书健，陈子华.古今名医临证金鉴.北京:中国中医药出版社，2011) （《中医老年病学》） |
