肩关节周围炎 肩关节周围炎(periarthritis of shoulder)是肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生的慢性无菌性炎症，以肩痛和肩关节运动功能障碍为主要临床表现，又称“冻结肩”。本病好发于50~70岁的中老年人，特别是50岁左右的人群，因此又称为“五十肩”。本病起病缓慢，具有自限性，病情进展到一定程度后即不再发展，继而疼痛逐渐减轻或消失，关节活动也可逐渐恢复。整个病程较长，常需数月至数年。 本病多属于“臂痛”“冻结肩”“凝肩”范畴。 【病理机制】 本病的主要病因尚不完全清楚，主要包括肩部原因和肩外原因。肩部原因包括肩部关节周围结缔组织、肌筋膜、滑囊等的病变，如冈上肌肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎等。老年人肩部手术，肩部外伤也容易发生本病。肩外原因包括颈椎病、颈椎间盘突出症、高血压、代谢性疾病、交感神经过度紧张者及过劳、寒冷、疲劳、精神刺激和外伤等因素。 病理变化是肩部肌腱、肌肉、关节囊、滑囊、韧带充血水肿，炎性细胞浸润，组织液渗出，继而形成瘢痕，导致肩周组织挛缩，肩关节滑囊、关节软骨间粘连，同时小血管痉挛或受压，减少了对该组织的营养供应，不利于新陈代谢，产生较多的酸性代谢产物与致痛物质，致使关节活动不利与关节周围炎症、变性相互影响，疼痛迁延不愈。 【病因病机】 本病多因年老体弱、肝肾亏虚、气血虚衰，兼劳损、外伤或风寒湿邪侵袭等，致肩部经脉气血不通或不荣，筋骨失于濡养，发为疼痛。其中正气亏虚是发病的内在基础，复感寒湿之邪或劳损、外伤是发病的重要外在条件。 本病病位在肩部，与肝、肾关系密切。年老体弱，肝肾不足，精血亏虚，不能濡养筋脉骨髓，筋骨失养，致骨质不坚、关节僵硬、肌肉萎缩；或复感外邪，风夹寒湿留连肩部筋骨、血脉，气血不通，致肩痛、屈伸不利；或外伤后，或劳损过度，伤及肩部筋骨，气滞血瘀，脉络不通，致肩部疼痛、活动受限。病理因素主要为血瘀、寒湿。病理性质多为本虚标实，本虚为气血两虚、肝肾亏虚，标实为瘀血、风寒湿邪侵袭。早期多属外邪侵袭或劳损致气血瘀滞不通，以标实为主；晚期属气血亏虚或肝肾不足，以本虚为主。 【诊断要点】 本病主要结合年龄、发病、临床症状和体征进行诊断。主要依据有:①年龄在50岁以上；②缓慢发病，多数无外伤因素；③肩痛的特点:夜间明显、影响睡眠，疼痛可向颈、耳、前臂和手放射；④肩关节活动明显受限，以外展、外旋及后伸活动最为困难；⑤肱二头肌腱增加张力的位置可引出疼痛与压痛；⑥肌肉萎缩，三角肌、冈上肌与冈下肌明显；⑦X线片:肱骨头骨质疏松或肩部软组织内可有钙化斑；⑧肩肱关节造影:关节囊缩小。根据本病的临床表现和病理变化，其发展过程可分为:急性期、粘连期和缓解期。结合X线、肩关节造影、关节镜检查有助于诊断。 本病可与肩袖损失、胸廓出口综合征、颈椎病等相互鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 本病属虚实夹杂，本虚标实。初期常因年老体弱，风寒湿邪侵袭所致，以邪实为主，且应辨明风、寒、湿何邪为重；粘连期以血瘀络滞为主；病久者以肝肾不足、气血亏虚为主。在辨证中应区分本虚标实之轻重。 2.治疗原则 本病的治疗，应在分清虚实的基础上，或以补虚为主，兼以祛邪，或以祛邪为主，兼以扶正，或补虚与祛邪共进。可适当加用活血化瘀药，改善局部血液循环，以达到镇痛和促进痊愈的目的。 3.证治分类 (1)风寒湿邪证 症状:肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛减，畏风恶寒，或肩部有沉重感，初期以局部疼痛为主，后期可见肩关节僵直，活动受限。舌淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 证候分析:风寒湿邪侵袭，经络痹阻，不通则痛，故肩部疼痛；热能胜寒，故得热则痛减；湿性重浊，故肩部重痛，苔腻，脉弦滑；风善行数变，风甚则疼痛走窜；寒主收引，寒胜者则疼痛剧烈，舌淡苔薄白，脉弦紧。 治法:祛风散寒，除湿通络。 方药:独活寄生汤加减。 常用药:独活、防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛；佐以寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；当归、芍药、地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气。 血瘀者，加乳香、没药活血化瘀；疼痛甚者，加制川乌、制草乌祛风止痛。 (2)血络瘀阻证 症状:肩部肿胀，肌肉萎缩，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限。舌质暗或有瘀斑，苔白，脉涩。 证候分析:血瘀气滞，经络运行不畅，肌肉筋骨失养，故肩部肿胀疼痛，肌肉萎缩，肩关节活动受限；瘀属实邪，故疼痛拒按；夜属阴，瘀得阴助则疼痛以夜间为甚；舌紫暗或瘀点、脉涩为气滞血瘀之征。 治法:活血化瘀，通络止痛。 方药:桃红四物汤加减。 常用药:桃仁、红花、川芎活血化瘀；熟地补血养阴；当归补血养肝，活血止痛；白芍敛阴养肝，缓急止痛。 瘀痛甚者，加云南白药、三七化瘀止痛；屈伸不利者，加伸筋草、僵蚕祛风通络止痛。 (3)气血亏虚证 症状:肩部酸痛，劳累剧痛或疼痛加剧，病程迁延日久，肩关节活动受限，伴肩部肌肉萎缩，头晕眼花，面色无华，气短懒言，四肢无力。舌淡，脉细弱或沉。 证候分析:气血不足，运行无力，筋脉失濡则肩部疼痛，肌肉萎缩；劳则气耗，故劳累痛剧；气血亏虚，清气不升，故头晕眼花，面色无华，气短乏力，舌淡脉细弱或沉。 治法:调补气血，舒筋活络。 方药:八珍汤加减。 常用药:人参、熟地益气养血；白术、茯苓健脾渗湿；当归、白芍养血和营；佐以川芎活血行气；炙甘草益气和中，调和诸药。 血虚甚者，加鸡血藤、宽筋藤养血通络；心悸怔忡者，加龙眼肉、远志养心安神；舌紫暗或有瘀斑者，加丹参、三棱活血止痛。 【西医治疗】 1.药物治疗 非甾体类抗炎药，如美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、双氯芬酸等。肌痉挛重者可用氯唑沙宗等。 2.局部痛点封闭 痛点局限者，可用2％利多卡因5mL＋醋酸曲安奈德10~20mg，生理盐水稀释至15mL，局部封闭。 【综合治疗】 1.针灸治疗①靳氏肩三针:肩髃、向前2寸一穴、向后2寸一穴；②传统肩三针:肩髃、肩前(腋前皱折上1寸)、肩后(腋后褶皱上1.5寸)。 2.推拿治疗 本病急性期不宜推拿。慢性期可先用揉、推、、捏等常规手法放松局部肌肉，然后进行痛点弹拨，继之做患肢牵拉、抖动、拔伸及旋转，然后做患肢外展、上举、内收、前屈、后伸等关节被动运动。 3.抬肩术 对于粘连严重的肩关节周围炎，可在麻醉下行抬肩术以改善关节活动范围。4.刮痧疗法 在患肩的肩井、外关、手三里、曲池、肩髃、肩贞及阿是穴进行刮痧，每次25min，3~5日治疗1次，3次为1个疗程。 5.功能锻炼 ①单臂旋转法:立位，两足分开同肩宽活动患肢，以肩关节为轴心，先向前、再向后作顺时针和逆时针的单臂直线运动，旋转半径越大越好。②前摸肩后触背法:立位，足分开同肩宽，患肢的手尽量向前、后摸健侧肩部、肩胛部。③手指爬墙法:患者面墙呈立正姿态，足尖离墙一拳，患肢四指扶墙并沿墙壁慢慢向上爬行，使患肢上举致最大限度，然后再沿墙壁归回原处，如此反复数次。 6.食疗调养 饮食宜清淡，进食营养丰富、高蛋白、高纤维、易消化的饮食，少食多餐，保持大便通畅。忌辛辣、肥甘、过酸、过咸，戒烟酒、浓茶。此外，可以辨证选用食疗方，如桑枝大枣粥:桑枝40g，大枣10枚，糙米75g。制法:将桑枝水煎取汁，加大枣、糙米煮粥，每日2次。 【临证备要】 1.重视肩关节的功能锻炼 除肩关节在急性疼痛期外，应指导患者多做肩关节主动功能锻炼，如多做上举、外展、背伸运动。指导患者进行正确的“爬墙”锻炼，有利于促进肩关节的功能恢复。锻炼必须持久，不能操之过急，否则有害无益。 2.治疗方法宜温和，忌粗暴 老年、久病体虚患者，因肌肉无力、骨质疏松，治疗方法不宜过于粗暴和猛烈，以免产生严重的后果。 【预防调护】 老年人起居应注意避风寒，气候骤冷时注意肩部的保暖。因本病与退行性变有关，所以平日应注意适度体育锻炼和饮食营养。劳逸适度，平日要保持正确劳作体位，避免肩关节过度疲劳，不提或拿过重物品，避免肩部再次损伤。保持良好的精神状态，积极配合治疗。患肩的锻炼必须持之以恒，量力而行。本病的预后良好，虽有自愈的可能，但经治疗可加速其痊愈。病愈后需注意功能锻炼，避免复发。 【名医验案】 王某，男，工人，60余岁。因搬重用力，当时左肩手臂酸痛未治疗，5个月后左肩逐渐酸痛严重，不能向高抬举，手掌指不能反及腰背部，近期影响睡眠，每晚半夜肩臂疼痛更剧，须起床活动疼痛方有缓解，因而就诊。查体见左肩臂被动抬举受限，前屈仅能平肩，不能上举及头部，向后患侧手腕只能碰及臀部，动则疼痛难忍。 方用十全大补汤，辅助肩部针刺(肩井、肩髃、肩髎等)、膏药外敷(风寒活血膏或宝珍膏)。 连续2次治疗，病情减半，夜能眠，后连续治疗1个月，并嘱每日清晨坚持锻炼，后随访痊愈。 按语:本病例由于肩部外伤失治，造成局部筋脉损伤，日久局部气血瘀滞不通，筋脉失养而发病。因本病属本虚标实，素体正气虚损为本，气血瘀滞为标，故治疗上以十全大补汤内服以扶正，佐以局部针刺和膏药外敷疏通气血、活血止痛以治其标。 (詹红生.海派中医·石氏伤科.上海:上海科学技术出版社，2016) （《中医老年病学》） |
