(3)气滞血瘀证 症状:老年人耳聋日久，且逐渐加重，听音困难，头痛如刺，面色黧黑，口唇紫暗，健忘，失眠，心悸。舌质黯，有瘀点，脉涩。 证候分析:瘀血阻窍，气机受阻，脑络不通，清窍失养，则耳鸣、耳聋，且逐渐加重，听音困难；脑络瘀阻，不通则痛，见头痛如刺；瘀血内阻，气机不畅，肌肤失养，则面色黧黑，口唇紫暗；心血瘀阻，心神失养，故健忘，失眠，心悸；舌质黯，有瘀点，脉涩为气滞血瘀之征。 治法:行气活血，祛瘀通窍。 代表方:通窍活血汤加减。 常用药:赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；老葱辛温通窍；大枣、生姜调和营卫；黄酒通窍；白芷、细辛通窍止痛。 血瘀较重者，加鸡血藤、水蛭、三七粉活血化瘀；血脂偏高者，加丹参、生山楂、薏苡仁消食化瘀；耳聋较重者，加补骨脂、葛根、石菖蒲升阳通窍。 (4)肝火上炎证 症状:耳鸣如闻潮声，或如风雷声，耳聋时轻时重，每于郁怒之后突发或加重，兼耳胀耳痛感，或有头痛眩晕，目红面赤，口苦咽干，或夜寐不安，烦躁不宁，多梦，或有胁痛，大便秘结，小便黄。舌红苔黄，脉弦数有力。 证候分析:怒则伤肝，肝胆之气随经上逆，犯于清窍，故突发耳内轰鸣，听觉失灵；火盛炎上，故头痛面赤；胆气上逆，胆汁随之上溢，故口苦咽干；火扰心神，神不守舍，肝不藏魂，故夜寐不安，烦躁易怒，多梦；胁为肝胆经脉之所越，肝气郁结，故胁痛；舌红苔黄，脉弦数均为肝火上炎之征。 治法:清肝泄热，开郁通窍。 代表方:龙胆泻肝汤加减。 常用药:龙胆草、栀子、黄芩、柴胡清泻肝胆；木通、车前、泽泻利水，导热下行；柴胡、石菖蒲开郁通窍。 肝火盛者，选用当归龙荟丸，或在龙胆泻肝汤基础上加大黄、芦荟、青黛清泻肝火；肝气郁结，而火热尚轻者，用逍遥散加蔓荆子、石菖蒲、香附疏肝解郁。 (5)痰火都结证 症状:两耳蝉鸣不息，或“呼呼”作响，有时闭塞憋气，听音不清，头昏沉重，胸闷脘满，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅。舌红苔黄腻，脉弦滑。 证候分析:痰火上壅，蒙蔽清窍，气道不通，故两耳蝉鸣，有时闭塞而聋；痰火上冒于头，故头重头昏；痰火郁结，气机不利，故胸闷脘满；痰火上涌，故呕吐痰涎；二便不畅乃痰湿阻滞脾胃，脾失运化，津液输布失常，兼热伤胃津所致；口苦、舌红苔黄腻，脉弦滑均为痰火郁结之证。火重于痰则口苦，痰重于火则口淡。 治法:清火化痰，和胃降浊。 代表方:清气化痰丸加减。 常用药:半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；黄芩、黄连清热泻火；杏仁、瓜蒌仁、胆南星、枳实降气除痰。 大便秘结者，加大黄泻热通便；嗳腐吞酸，脘腹胀闷者，加保和丸消积导滞。 【西医治疗】 1.一般治疗 眩晕严重者，可予镇静止吐药物，如安定、冬眠灵、眩晕停等。 2.助听器治疗 佩戴助听器可为耳聋耳鸣患者提供信息，减轻听力下降后果，改善生活质量。 3.声治疗 是采用任何声音来改变耳鸣的感知和或对耳鸣的反应。用于缓解耳鸣所致的压力，降低环境声音和耳鸣声之间的对比，转移患者对耳鸣的注意力。声治疗不仅有助于缓解耳鸣症状，而且可降低耳鸣所致的情绪障碍。 4.药物治疗 主要分为以下几类:①营养神经类药物:通过多种途径维持神经系统的功能，包括维生素B1、维生素B12、辅酶B12、鼠神经生长因子等。②血管扩张及微循环改善药物:能改善局部缺血组织的供血，减轻血管内膜水肿，促进淋巴循环，达到改善耳鸣的目的，如甲磺酸倍他司汀、尼莫地平、盐酸氟桂利嗪、丹参川芎嗪、前列地尔等。③鼓室内给药:可改善内耳供血动脉的血流灌注，维持电解质平衡和内淋巴液稳定，从而改善耳鸣，如利多卡因、糖皮质激素。④银杏提取物:通过降低自由基对耳蜗的损伤或高血流量改善内耳功能，进而减轻耳鸣。⑤褪黑素:可能通过调节中枢神经系统，提高血流动力学，从而增强迷路灌注，降低鼓膜张肌的肌紧张。 【综合治疗】 1.针灸治疗 ①体针:耳部的穴位有听宫、听会、翳风、耳门等四穴，一般每次轮流选用1~2穴。还可选用经外穴位，如宫墙穴(位于耳廓后，乳突前，平听官穴，针刺时针尖向前下方斜刺)、听响穴(在耳门上一分凹陷中，直刺1~1.5寸)等。②耳针:取内耳、肾、肝、神门、脑点、内分泌、肾上腺、心、脾等。③穴位注射:选听宫、翳风、完骨、瘈脉等穴位，注入丹参注射液、苦碟子注射液等。 2.推拿治疗 ①耳膜按摩术:《景岳全书·卷二十七》:“凡耳窍或损或塞，或震伤，以致暴聋或鸣不止者，即宜以手中指于耳窍中轻轻按捺，随捺随放，随放随捺，或轻轻摇动，以引其气，捺之数次，其气必至，气至则窍自通矣。”具有引动气血流通的作用，对于延缓听力下降有一定的作用。②鸣天鼓:《内功图说·十二段锦总诀》:“左右鸣天鼓，二十四度闻。”调整好呼吸，先用两手食指、中指、无名指、小指对称地横按在枕部，两中指相接触，再将两食指翘起叠放在中指上，然后把食指从中指上用力弹向枕骨，重重地叩击脑后枕部。此时可闻及洪亮清晰之声，响如击鼓。③营治城廓:以两手按耳轮，一上一下摩擦之，每次可做15分钟左右。此法不仅用于治疗，也用于预防保健。④钻耳眼:以两食指插入外耳道，来回转动20~30次，这样对鼓膜有按摩作用。 3.认知行为疗法 是在心理学的认知行为疗法理论和治疗模式的基础上，应用耳鸣产生的神经心理学模式，通过改变患者对耳鸣错误的认知方法来纠正其不健康的情绪和不良行为。它主要通过改变认知并结合行为训练，来达到缓解病情和提高生活质量的目的。 4.经颅磁刺激 是在体外刺激脑特定部位的神经电生理技术，其工作原理是把绝缘线圈放在头皮的特定部位，当线圈中有强烈的电流通过时，就会有磁场产生，磁刺激无衰减地透过头皮和颅骨，进入皮质表层下数毫米处，产生感应电流来调节神经细胞的功能。目前有单脉冲、双脉冲、重复性脉冲3种主要刺激模式。经颅磁刺激的不良反应是轻微的头痛、味觉异常，甚至使耳鸣加重，但治疗停止后大多症状能自行缓解。禁忌症是患有神经类疾病如癫痫，体内植入金属设备如电子耳蜗、心脏起搏器等。 5.其他治疗 耳鸣的治疗，还包括人工耳蜗、微波、激光、高压氧、鼓室神经丛切除术、颈交感神经节封闭术等。若为脑血管异常所致耳鸣，必要时可考虑脑血管介入手术治疗。 【临证备要】 1.重视脾胃 老年患者脾胃多虚，李东垣主张对老年性耳聋耳鸣患者宜重视甘温益气，培补根基，对内伤脾胃所致的耳鸣耳聋予调中益气汤；脾胃虚弱兼外感者，用温卫补血汤加减。方中均以人参、黄芪、炙甘草等温中益气之品为主药。 2.善用风药 耳居人身之首部，运用轻扬风药可使精气、清阳上行至耳，如柴胡聪耳汤运用升麻、柴胡、葛根等风药，目的不在祛风，而在升举。 3.慎用苦寒 耳为清阳之窍，此清阳乃清净之阳气，非火热之阳邪。阴火源于脾胃虚弱，故用药以益气升阳为要，伍以苦寒降泻之品，但须特别注意护胃。如治疗脾胃阳虚所致耳鸣耳聋的神圣复元汤，以干姜、附子、人参、黄芪、炙甘草等大剂温阳益气之品，配用少量黄连、黄柏以泻散上乘之阴火。黄连、黄柏之用，特别强调用火酒制之，既不伤胃，又寓降泻于升举。 4.分期治疗 耳聋耳鸣发作的急性期多以清肝胆风火为主，慢性久病则宜重剂滋补阴精，且加用重镇或健脾升阳之品。治疗各种类型的耳聋，除部分有器质性病变者之外，主要依赖内治，主要有散邪、化痰、行气、活血、补虚等。《医彻·耳病》谓:“少阴之气藏于耳中，而其外蔽者，则少阳之风火，扰乱相扇，驱其外邪斯得矣。若乎肾气不充，少阴之脉不至，惟峻补真阴，入以镇坠之品，则气不上乱，复其司听之职，则虚而能受，空谷之音，赴应立赴矣。” 【预防调护】 增强自我保健意识和能力，养成良好的生活方式，坚持丰富的精神生活，生活规律，保证充足睡眠；调和情志，保持乐观情绪；节制饮食，少食辛辣炙煿食品，多食用含维生素E、C、D丰富的食物，戒烟限酒；慎用有毒药物，远离噪音；积极治疗老年病，如高血压、冠心病、糖尿病等；有家族史者，自中年后可服用六味地黄丸、耳聋左慈丸，或常摩耳轮、耳周，手摇耳孔等，以防听力早衰。 【名医验案】 李某，60岁，男，1985年8月30日初诊。在旅途中左耳陡然失聪，嗡嗡鸣响，听力下降。两个月之后，耳鸣由微转亢。血压正常，大便偏稀。音叉试验:任内氏左耳气导大于骨导，施瓦伯氏左耳缩短；韦伯氏偏向右侧。舌质淡红，苔薄白，脉平。证属阴阳失调，浊阴阻窍，治当升清开窍。 处方:升麻3g，柴胡3g，马兜铃6g，丹参10g，茺蔚子10g，菖蒲3g，路路通10g。5剂。 药后耳鸣大减，听力上升。后以原旨调理40剂，鸣息而痊愈。 按语:《内经》曰“清阳出上窍，浊阴出下窍”。若因饮食劳倦，寒温不适，七情内伤而致脾胃受损，则升清降浊功能紊乱。清阳不升，浊阴必然不降而上潜，于是五官诸窍被浊阴之气弥漫笼罩，即耳鸣耳聋。本案因征途劳顿，起居失常，致气血违和，阴阳失济，浊阴蒙蔽清道。时历两个月，耳鸣由微转亢，说明阴霾蔽阻日益加剧，所以用重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾，“激”发阳气。方中升麻、柴胡疏肝升阳，菖蒲、路路通开窍通络，马兜铃宣通肺经之耳中结穴笼葱，丹参、茺蔚子养血活血。全方共奏升清化浊、养血通窍之功，使阴霾消散，气血调和，鸣聋自愈。 (张文康.中国百年百名中医临床家丛书·干祖望.北京:中国中医药出版社，2002) （《中医老年病学》） |
