褥疮 褥疮又称为压疮(pressure ulcer)，是身体局部长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，易发生在骨质凸出的部位。常见于慢性病、高龄和瘫痪患者。具有发病率高、病程发展快、难以治愈及愈后易复发的特点。久则形成难治性压疮，引起继发性感染甚至败血症，危及生命。 本病多属于中医“压疮”“席疮”范畴。 【病理机制】 褥疮形成是一个复杂的病理过程，是局部和全身因素综合作用所引起的皮肤组织的变性和坏死。 1.力学因素 包含以下三种，通常是2~3种力联合作用所导致。①垂直压力:局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。②摩擦力:当患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生褥疮。③剪切力:如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部血液循环障碍而发生深层组织坏死，形成剪力性溃疡。 2.局部潮湿或排泄物刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、粪便等物质的刺激，可使皮肤浸渍，松软，皮肤弹性和抵抗力降低，引起褥疮的发生，且易继发感染。 3.年龄 老年人因身体老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能的方面均出现衰退现象，表现为皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，最终导致皮肤易损性增加。 4.营养状况 营养不良患者发生负氮平衡，严重贫血，低蛋白血症和皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力感受性减弱，分解代谢加强，免疫功能障碍，一旦受压，骨隆突处皮肤因缺乏肌肉和脂肪组织保护，易引起血液循化障碍，出现褥疮。过度肥胖的患者卧床时体重对皮肤的压力较大，也容易发生褥疮。皮肤脱水、水肿及贫血患者，影响皮肤的血液循化，均可引发褥疮。 5.体温升高 体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增大，加之局部组织受压，极易发生褥疮。 6.机体长期处于应激状态 可造成对各种感染性疾病的易感情况，导致皮肤再生能力下降，易诱发褥疮。 7.感觉丧失 感觉丧失的患者感受不到过度压迫引起的疼痛，从而不会自动变换体位，引起局部组织长期受压，易发生褥疮。 8.骨折患者矫形器使用不当 亦是导致褥疮发生的因素。 褥疮易发生的部位包括:骶尾部、足跟、股骨大粗隆、髂前上棘、腓骨小头、外踝等骨隆突处。以上原因所致的长期压迫且集中于身体某一部位，足以使局部血循环受阻，组织缺氧，从而引起损伤和坏死。若继续受压，会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易致细菌感染。由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大，数天内可使其直径达3~6cm，穿凿范围可距边缘8~10cm，向深部发展可累及骨膜甚至骨质，引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。 【病因病机】 本病多因年老久病，气血亏虚；或长期卧床，脾失健运，生化乏源；局部受摩擦或瘫痪肢体废用不遂，受压部位气血运行不畅，气滞血瘀，经脉不通，致使肌肤、筋脉失于温煦濡养而成。也可因局部受压，气血瘀滞，郁久化热，热盛肉腐所致。其中年老久病、长期卧床是发病的基础，局部受压是发病的重要因素。 病理因素主要是气滞、血瘀、湿热蕴毒相互影响，兼见同病。久卧、久坐不动，气血运行失畅，产生气滞血瘀；局部肌肤坏死肉腐、破溃而成湿热蕴毒。早期以气滞血瘀为主，进而湿热蕴毒互见，终致气滞、血瘀、湿热蕴毒相互为患。 本病病位在肌肉、皮肤、筋脉，内合脾胃，脾主肌肉，脾胃互为表里。病性多属虚证或本虚标实，褥疮局部多表现为实证，与气血瘀滞、湿热蕴毒有关；全身多表现为虚证，与气血不足有关。本病病势较缓，如不及时处理，会加重病情，或因皮损染毒导致死亡。 【诊断要点】 患者常有老年慢性病、昏迷、瘫痪等长期卧床的病史，早期轻微疼痛，若不及时治疗，疼痛加重。主要发生在骶骨、枕骨、脊柱、肩胛、坐骨结节、股骨粗隆、足外踝及跟骨等骨突部位。受压部位初呈苍白、灰色或青红色，边界清楚，中心颜色较深，发展迅速，表面形成水泡，破裂而成溃疡。若处理不及时，溃疡逐渐深及肌肉、骨及关节，表面形成坏疽，可继发感染，引起败血症；亦有干性坏死而无水泡发生者。 本病临床可分为四期:Ⅰ期(淤血红润期)表皮无损伤，只是局部皮肤暗红色，同时伴有红肿热痛，而且解除局部压迫30分钟以上肤色没有改善。Ⅱ期(炎性浸润期)受损皮肤呈紫红色，红肿进一步扩大，皮肤变薄，表面有大小不一的水疱，容易破溃，伴有疼痛，尚未出现坏死组织。Ⅲ期(浅度溃疡期)表皮水泡破溃，可见创面，局部有渗出液，感染后有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡面，疼痛加重。Ⅳ期(坏死溃疡期)为压疮严重期，感染向深部发展，甚至到达骨骼，坏死组织呈黑色，分泌物增多，严重者可出现败血症。 本病应与糜烂型扁平苔癣、黏膜慢性溃疡等鉴别诊断。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨本虚标实 本病全身表现者多为虚证；局部表现者多为实证。病性多属虚证或本虚标实。 (2)辨褥疮特点 初期受压部位红肿、紫暗甚至皮肤黑色坏死，或有破溃，此时辨证多属气滞血瘀；中期溃烂，腐肉脓水较多，全身伴有倦怠纳差、热象等，辨证多属湿热蕴毒；后期腐肉难脱或新肌难长，辨证多属气血两虚。 2.治疗原则 多采用内外合治。总的治疗原则是补益气血，和营托毒。内治以扶正托里生肌、活血解毒为治疗大法，并根据病情的不同发展阶段分别予以理气活血、扶正托毒、补益气血等治法。局部未溃者，应外用活血消肿之法；若已溃破者，应尽可能除去坏死组织，并采用化腐生肌之法，使腐肉早脱，新肉得生，促进创面早日愈合。另外，老年人素体本虚，均可酌加补益之品。 3.证治分类 (1)气滞血瘀证 症状:局部皮肤出现褐色红斑，继而紫暗红肿，或有破损，微有疼痛。舌边瘀紫，苔薄，脉弦。 证候分析:年老体弱多病，长期卧床，活动翻身较少，着褥点局部气血不通，气滞血瘀，造成肌肤失养，故皮肤褐色红斑、紫暗红肿、疼痛，或因摩擦而破损。舌质瘀紫，脉弦为内有瘀血之象。 治法:理气活血。 代表方:血府逐瘀汤加减。 常用药:当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝活血化瘀；枳壳、桔梗、柴胡行气止痛；生地黄、当归养血活血；甘草调和诸药。 兼气虚者，去枳壳、柴胡，加黄芪、党参益气健脾；气滞者，重用枳壳，加陈皮理气行滞；血虚者，重用当归，易赤芍为白芍，加熟地黄养血和血；手足凉者，加附子、桂枝温阳散寒；疼痛较甚者，加延胡索行气止痛。 (2)血瘀肉腐证 症状:皮肤或皮下组织坏死，与周围健康组织分界不清，口干低热。舌质红苔黄，脉滑。 证候分析:局部受压，气血瘀滞，郁久化热，热盛肉腐而坏死；舌质红苔黄，脉滑为内有郁热之象。 治法:补气活血，脱毒祛腐。 代表方:托里透脓汤加减。 常用药:党参、黄芪补气托毒；当归养血活血；穿山甲、皂角刺消散通透，软坚溃脓；青皮疏肝理气。 局部红热明显者，加金银花、败酱草解毒消肿；脓液多者，加桔梗、薏苡仁、浙贝母、败酱草利湿排脓。 (3)热毒糜烂证 症状:褥疮溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周红肿灼痛，高热口苦，便结尿赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 证候分析:局部气血凝滞，肌肤失养，郁而化热，热胜肉腐，血肉腐败而成脓；热毒耗伤阴津，故发热、口苦、便结尿赤；舌质红，苔黄腻，脉数为内热之象。 治法:清热解毒，凉血消肿。 代表方:普济消毒饮加减。 常用药:黄芩、黄连、连翘、玄参、板蓝根、升麻、马勃清热解毒；薄荷、牛蒡子、僵蚕、柴胡疏散风热；赤芍、生地黄、丹参、丹皮凉血活血；陈皮、法半夏、生姜理气疏壅，散邪热郁结。 局部红热明显者，加金银花、败酱草解毒消肿；脓液较多者，加薏苡仁、浙贝母利湿排脓；发热较重者，加板蓝根、紫草、大青叶清热解毒；纳呆者，加茯苓、炒谷芽、炒麦芽健脾益胃。 |
