(4)气血两虚证 症状:疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，新肌色淡，愈合缓慢，伴面色白，神疲乏力，纳差食少。舌质淡，苔少，脉沉细无力。 证候分析:年老久病，脾胃虚弱，生化不足，气血亏虚，肌肤失养，则腐肉难脱，愈合缓慢；脾失健运，则神疲乏力，纳差食少；面色白，舌质淡，苔少，脉沉细无力为气血亏虚之象。 治法:益气补血，托毒生肌。 代表方:人参养营汤加减。 常用药:人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、赤芍补益气血；黄芪托毒生肌；五味子、桂心、远志养心安神；陈皮行气，补而不腻。 兼阴虚内热者，加麦冬、玄参、地骨皮滋阴退热；余热未清者，人参易为太子参，加生地黄、夏枯草、野菊花养阴清热；纳差食少者，加炒麦芽、炒谷芽和胃消食；气血虚甚、久不收口者，加黄精、麦冬、肉桂鼓舞气血，滋阴温阳。 【西医治疗】 褥疮以局部治疗为主，全身治疗为辅。 1.全身治疗 积极治疗原发病，补充营养。对于老年慢性病患者，予平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入，不能进食者，予胃管内注入或全胃肠外营养治疗。长期不愈的压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液、脂肪乳；伴有低蛋白血症，可静脉输入血浆或人血清蛋白。 2.局部治疗 ①Ⅰ期压疮:给予气垫床以减轻局部压力，加强翻身护理，局部可予透明贴保护。②Ⅱ期压疮:伤口周围碘伏消毒，用水胶体敷料封闭，隔日换药；局部有水泡者，先用无菌注射器抽出水泡内液体；治疗同时可配合红外线照射。③Ⅲ期压疮:伤口先用双氧水或生理盐水清洗，选择湿性敷料，创面局部可选用重组牛碱性成纤维细胞生长因子或康复新外敷，具有抗炎、消肿、显著促进细胞增殖和新生肉芽组织增长、加速病原组织修复的作用。④Ⅳ期压疮:多次清创，逐步消除坏死组织及筋膜，裸露出新鲜组织，创面用生理盐水彻底清洗，予生肌膏外敷。如深达骨质、久治不愈的压疮，可采用外科手术治疗。 【综合治疗】 1.局部外用中成药 ①如意金黄散外敷:有清热解毒、散瘀化结、消肿止痛等功效。适用于早期压疮。②云南白药、马应龙麝香痔疮膏、龙珠膏外敷:具有消肿镇痛、活血化瘀、祛腐生肌等功效。③生肌象皮膏外敷:由血余炭、当归、生地、生龟板、炉甘石、生石膏、象皮粉、麻油、蜂蜡等组成，具有活血止痛、生肌长肉之功。④康复新液外敷:具有通利血脉、养阴生肌功效，适用于Ⅱ期以上压疮。⑤席疮散:黄芪60g，肉桂60g，红花30g，乳香30g，没药30g，细辛15g。上药研磨成细末，最后加冰片，瓶装封固，消毒后备用。使用时将药粉直接撒于疮面，然后敷盖凡士林纱布。本方益气壮阳、温散活血，适用于老年人褥疮气血两虚者。 2.针刺、艾灸 非创面处循经取穴，通过经络调节全身机体，改善局部血液循环；艾灸起到温经通络、活血散结之功效。 【临证备要】 1.益气法在褥疮中的运用 老年褥疮多系正气内亏，邪毒客袭留恋不去所致。临床上多表现为气虚证，证见疮疡反复发作，经久难愈。《外科正宗》曰:“凡疮溃破之后，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，而内脏其实不足，治当纯补，乃至多生。”临床上可宗补中益气汤之法，在托里生肌、活血解毒的治法下，适当加入生黄芪、白术、党参以益气生肌，排脓解毒。 2.分期论治 根据临床表现褥疮可分为急性感染期、缓解期和恢复期。急性感染期治宜清热解毒，活血消肿止痛，药用生地、当归、白芍、丹皮、黄连、黄柏、苍术、败酱草、蒲公英、虎杖等；缓解期治宜活血通络，祛腐生肌，药用当归、丹参、桃仁、红花、川芎、地龙、牛膝、穿山甲、生黄芪等；恢复期治宜益气养血，生肌敛疮，健脾扶正，药用生黄芪、党参、白术、苍术、茯苓、山药、当归、丹参、黄柏、薏苡仁、牛膝、鹿衔草等。 【预防调护】 在褥疮易发的骶尾部、髋部、臀部可用艾灸，沿足太阳膀胱经、足少阳胆经走向，循经取穴，具有温煦阳气、温通经络、行气活血之功效。配用强壮穴足三里、关元、气海，可调补正气，调节免疫功能，增强人体的防御能力。易发部位可涂搽紫草油活血通络，清热解毒，预防褥疮的发生。 为防止皮肤局部受压，可定时翻身，于骨隆突处垫软枕、海绵垫，对长期卧床者给予持续气垫床。皮肤干燥可涂少量的润滑剂，以免干燥破裂。同时防止皮肤受潮湿、摩擦及排泄物的刺激损害皮肤。同时予高蛋白、高维生素饮食以营养支持。进行健康宣教，减轻病人的紧张、恐惧的情绪，使陪护了解压疮的相关知识，避免压疮发生。 【名医验案】 陈某，37岁，男，外院会诊。病例号:127667。现病史:患者于1971年9月患乙型脑炎，高热40℃，昏迷，二便失禁。因长期卧床，背部肩胛处、脊柱处及髋部等发生7处大面积褥疮，于10月19日请赵老医生会诊。当时患者神志不清，卧床不起，体温持续在39~40℃已近数十日，下肢抽搐。背部两侧肩胛处各有约10cm×20cm的溃疡面，脊柱部有约8cm×10cm的溃疡面，两侧髋关节外侧部各有约12cm×25cm溃疡面，全身共有大小不等的皮肤坏死性溃疡7处。疮面有暗紫色坏死组织和黑褐色稀薄的分泌物，嗅之恶臭味，疮面边缘部正常组织与坏死组织无明显之分界，病状有持续扩展之势。舌苔黄白厚腻，舌质红，脉洪大。中医辨证为毒热郁于营血，正气已伤，毒邪不得外托，逆传心包。予以凉血解毒，扶正内托。 处方:丹参一两，牡丹皮三钱，蒲公英六钱，天花粉三钱，银花炭三钱，生地炭三钱，生黄芪一两，赤白芍各三钱，炒山甲三钱，炒皂刺三钱，乳香一钱半，没药一钱半，生甘草二钱。外用甘草油清洁疮面，以紫色疽疮膏、化毒散软膏各等量外敷疮面上。 如上法处理二十余日，于11月10日第二次会诊时，患者持续多日的高热已降至38.5℃左右，神智仍不清，时有狂叫，皮肤7处溃疡面之坏死组织已与边缘部之正常皮肤有明显之分界线，部分坏死组织已脱落，分泌物较前减少，少数区域有新生肉芽。脉弦微滑，舌苔白微黄腻，舌质红。法宜扶正，解毒内托，清心醒脑安神。 处方:生黄芪一两，赤白芍各三钱，当归三钱，蒲公英一两，象贝母三钱，山甲炭三钱，皂刺炭三钱，云茯苓五钱，陈皮丝三钱，石菖蒲三钱。另服马宝，每次一分，日服二次。外用甘草油清洁疮面后，外敷紫色疽疮膏、甘草归蜡膏各等量混匀。 如上处理约一个月，于12月14日第三次会诊时，患者神志已清楚，能正常回答问题。食欲增进，皮肤7处溃疡面的坏死组织已脱尽，新生肉芽良好，疮面边缘出现白色新生上皮。自觉口渴，盗汗，自汗无力。脉细缓软。舌苔白腻，舌质淡。法宜益气养血固表，健脾生肌。 处方:炙黄芪一两，党参五钱，白芍三钱，冬虫夏草三钱，桑椹三钱，山药六钱，云茯苓五钱，鸡血藤一两，泽泻三钱，麻黄根三钱，浮小麦一两，炙甘草三钱。外用甘草油清洁后，外敷甘草归蜡膏。 如上法连续治疗两个多月，痊愈出院。出院后来我院门诊复查，除左髋部尚留有一块约2cm×2cm小疮面外，其余溃疡全部愈合，均未见留有明显之大瘢痕。小疮面经门诊短时治疗后，也告痊愈。 按语:褥疮，中医学称为席疮，治疗多采取内外兼治。内服宜扶正托里生肌、活血解毒，外用宜化腐生肌，促使坏死组织脱落，新生肉芽愈合。特点是对正常组织损伤小，愈合后瘢痕组织亦较小，又可减少合并症。另对皮肤深部化脓性疾患如痈、蜂窝织炎、下肢顽固性溃疡等，运用这一法则进行治疗，均能取得较满意的效果。本例因长期卧床，神智不清，身体极度虚弱，皮肤发生7处大面积褥疮，坏死组织毒素吸收，中毒现象严重，高烧数十日持续不退。在这种情况下，根据毒热郁于营血，正气已伤，毒邪不得外托，逆传心包的特征，投以大剂凉血解毒、扶正内托的方药。以丹参、丹皮、蒲公英、天花粉凉血解毒，又加银花炭、生地炭、加强解血分毒热的作用。这是赵老医生用药独到之处。再以生黄芪、赤白芍扶正益气，助长炒穿山甲、炒皂角刺内托之功，用此药后，使持续数十日的高烧退至38℃~39℃(本例从入院后一直用多种西药体温不降，服中药期间西药亦未停用)。第二次会诊时，患者体温在38℃左右，溃疡坏死组织与正常皮肤分界已清楚，部分有脱落，在此正气稍复、毒邪仍盛、神智仍不清楚情况下，在前法的基础上改用了山甲炭、皂刺炭，既可托血中毒邪外出，又避免对正气的耗损，特别是在此阶段采用了马宝一药，清心镇惊，控制阳狂，又可治疗恶疮(赵老医生认为有醒脑之功)。用此方法后，神智日渐清醒，已不狂叫，疮面清洁，新生肉芽良好。第三次会诊时只给补气养血活血、健脾生肌之药而收全功。在外治方面，用的是化腐生肌法。这种方法是用一些具有刺激和腐蚀性的药物，如轻粉、红粉等，来促进坏死组织溶解、脱落，相应的刺激新生肉芽组织生长。 (北京中医医院.赵炳南临床经验集.北京:人民卫生出版社，1975) （《中医老年病学》） |
