老年肿瘤疾病 肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的病变。恶性肿瘤是老年人的常见病、多发病，在死亡原因中居第三位。随着人口老龄化加剧，发病呈逐年上升趋势。老年常见的恶性肿瘤有肺癌、胃癌、食管癌、大肠癌和原发性肝癌等。由于老年人自身内环境的变化，老年期恶性肿瘤的发病特点表现为肿瘤生长、发展均较缓慢，其肿瘤细胞分化相对较好，恶性程度较低，这可能与老年人代谢机能低下、相关的肿瘤免疫机能降低有关。老年人癌转移的发生率随年龄增加有减少倾向，超高龄者这种倾向更为突出。隐性癌和重复癌比例增加是老年肿瘤的一大特点，这可能与老年人免疫功能低下、免疫监控紊乱、在致癌物中暴露的积累等因素。 本病多属于“积聚”“癥瘕”“瘿瘤”范畴。 【病理机制】 肿瘤的发病原因复杂，其发病机制尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。目前公认的病因和危险因素有吸烟、环境污染、心理因素、遗传因素、免疫因素、饮食因素、职业性致癌因子(如砷、石棉、铬、镍、煤炭、焦油、射线暴露等)、慢性脏器病变(如肺结核、肝硬化、胃溃疡等)等有关。 【病因病机】 本病多因情志所伤、饮食不节、痰瘀凝聚或他病继发等导致。老年人阴阳失调，脏腑功能亦渐亏虚，无力抗御邪气，是肿瘤发生的内在因素。气滞、瘀血、顽痰、邪毒是肿瘤的病理产物，亦是致病因素，在肿瘤的发生发展中起着重要作用。肿瘤逐渐增大或转移，邪盛正愈衰，形成恶性循环，终致痰瘀毒邪胶结，虚实夹杂，缠绵难愈。 本病病位在肺、肝、胃、肠、食道等，与肝、脾、肺密切相关。本病有虚实之别，或虚实夹杂。气滞血瘀、痰食交结、痰瘀互结、痰热毒结多为实证；脾虚气弱、肺气亏虚、肺脾两虚、肺肾两虚、脾肾两虚、肝肾亏虚等多为虚证，虚证中再分阴阳气血。脾虚痰瘀互结，阴虚瘀热毒结等多属虚实夹杂证。本病初起缓慢，最初可症状不明显，后伴疼痛、纳差、倦怠、咳嗽、腹泻、便秘等相关脏腑的症状。后期胀痛加剧，积块迅速增大，或呕吐，饮食不下，或气促、腹胀大、黄疸等。初缓后急是老年肿瘤的特点。 本病的病理因素主要为气滞、血瘀、痰食、毒邪互结等。老年人易郁怒而多情志不遂，致使气机不畅，此外寒邪、痰饮、食积均可阻碍气机，积聚初则以气滞为主，气机阻滞，脉络不和，气滞血瘀，气血瘀滞与痰食、毒邪胶结形成本病。老年人多气虚、气滞，气虚血瘀、气滞血瘀或寒凝血瘀，血瘀又阻碍气机宣畅，则瘀结更甚。血瘀不通，积而有形为癥，刺痛，按之坚硬，固定不移。恣食生冷影响脾胃，运化失常而生痰饮，食与痰互结于腹中成痞，多停于胃脘与肠之内外而疼痛拒按；痰食亦可阻碍气机，血行不畅，又瘀血与痰食、毒邪互结而成痞块。总以气滞、血瘀、痰食、毒邪为主要病邪。 本病的形成与正气的强弱密切相关，强者气行则已，弱者留滞为病。《活法机要》认为“壮人无积，虚人则有之”。一般初病为实，日久多虚实夹杂，后期则正虚邪实。若痰瘀内结，气机不畅，或正气虚，邪气实，则痰瘀结积更甚，致使积块迅速增大。加之脾胃运化日衰，正气愈虚，气血运行无力，气滞、血瘀、痰食、毒邪胶结更甚，积块愈留着不消，结块愈大。若肝脾统摄失司，或瘀血损伤血络，可致出血；瘀热耗伤肝肾之阴，则出现腹胀大，形体瘦削；痰湿或痰食化热，湿热蕴蓄中焦可出现黄疸；水湿泛溢可出现腹满肢肿等症。本病虚实夹杂，临证当分清虚实之变，才不致犯虚虚实实之戒。 【诊断要点】 1.肺癌 早期诊断具有重要的临床意义，只有早期诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。对于具有吸烟、空气污染、职业致癌等高危因素史的患者，如果出现持续性干咳，而抗感染、镇咳治疗无效，不明原因的持续性痰中带血，同一部位反复发作的肺炎，无中毒症状而进行性增多的血性胸腔积液等情况，应考虑肺癌的可能。胸部X线、胸部CT、MRI、PET－CT、内窥镜检查、病理学检查等有助于进一步确诊。胸部CT见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶状和细毛刺状，并在短期内(2~3个月)逐渐增大，可排除结核或其他炎性病变者；慢性肺炎在短期内(一般为2~3个月)发展为肺叶不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；上述肺部病灶伴有远处转移、邻近器官受侵或有压迫症状表现者，或PET－CT发现代谢明显活跃的肺部结节，应高度怀疑肺癌。经皮穿刺、开胸手术或胸腔镜下取病理组织进行病理诊断为其“金标准”。 2.胃癌 老年患者既往有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉，近期有原因不明的上腹部闷胀不适、隐痛、进行性消瘦、营养不良及贫血，或呕血、黑便或大便隐血阳性者，查体上腹部有深压痛或可触及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，或脐周、卵巢出现肿块者，应考虑胃癌的可能性。胃镜、消化道钡餐、肿瘤标志物(CEA、CA199、CA724、CA242)、腹部CT及MRI、病理学检查等有助于进一步确诊。 3.食管癌 中国为食道癌高发地区，50岁以上人群发病率明显增高，男性多于女性，有一定的家族聚集现象。若有家族食管癌病史，尤其需要注意此病。有慢性食管疾病如腐蚀性食管烧灼和狭窄、胃食管反流、贲门失弛缓症或食管憩室等病史的患者，要定期复查，注意继发食管癌的可能。食物或饮水中含亚硝胺高的地区，食物容易霉变地区，喜食粗糙、过烫食物或喜嚼槟榔、烟丝的人群，吸烟及喜饮烈度酒的人群，以及食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜、水果，维生素摄入不均衡、微量元素缺乏的人群患病机率增加。食道癌早期可无明显症状，也可有胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，或进食缓慢并有滞留感，或轻微的梗噎感，后期出现进行性吞咽困难、食物反流、咽下疼痛症状，晚期机体可出现营养不良、贫血、慢性脱水、消瘦、恶液质及转移的相关表现。内窥镜下活检病理诊断为首选方法，此外食管钡餐造影、胸部CT检查、EUS检查有助诊断，肿瘤标记物SCCA可能升高，CEA可能异常。 4.大肠癌 对有大肠腺瘤、大肠息肉及溃疡性结肠炎等病史者，要想到有继发本病的可能；嗜食肥甘、长期便秘及生活在血吸虫病流行区的人群，本病亦相对高发。由于发病部位的不同，其临床表现亦各有侧重。通过大便隐血试验、血清肿瘤标志物(CEA、CA199、CA242、CA50、CA724)、直肠指检、内窥镜、X线双重对比造影、腹部CT与MRI、B超和病理学等检查，一般大肠癌的诊断可以明确。 5.原发性肝癌 表现为肝区疼痛、消化道症状以及出现肝肿大、黄疸、腹水等体征。AFP对流法阳性或放射免疫法≥400μg/L，持续4周以上，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，影像学检查有明确肝内实质性病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者可确诊:AFP≥200ug/L；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而碱性磷酸酶(AKP)或r－谷氨酞转移酶(r－GT)明显增高；远处有明确的转移性病灶，或有血性腹水，或腹水中找到癌细胞；明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。若上述检测仍未能明确诊断，需进行病理学检查。 肺癌应与肺结核、肺脓肿、结核性胸膜炎鉴别；胃癌应与胃溃疡鉴别；食管癌应与贲门失弛缓症、胃食管反流病及食管良性狭窄鉴别；大肠癌应与大肠腺瘤鉴别；原发性肝癌应与肝血管瘤、慢性肝炎、肝硬化鉴别。 |
