【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨初、中、末三期 初期积块较小，软而不坚，胀甚于痛，苔薄脉弦，乃气滞血阻，脉络不和，正气损伤较轻，邪气初起，为正虚邪恋；中期积块增大，固着不移，按之较硬，甚则积块坚硬疼痛加剧，时寒热，面色萎黄黧黑，肌肉瘦削，倦怠无力，食欲减少，舌质有瘀斑，属正气渐衰，邪气渐甚，痰瘀毒内结，为正消邪胜；末期积块继续增大，坚硬疼痛，饮食大减，消瘦形脱，面色黯黑或苍白，舌质青紫有瘀斑、瘀点，舌光无苔，脉细数，或沉数，乃正气大虚，元气大损，邪实弥漫，属正衰邪盛。 (2)辨气血阴阳 腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，情志抑郁不舒，常因情绪变化发作加剧，脉弦苔薄为气滞肝郁之候；若积块增大坚硬，固定不移，刺痛，颜面黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，有瘀斑，脉细涩，属于瘀血之证。阴津亏耗则患者干咳少痰，或痰中带血，咽干口干，消瘦，皮肤干燥，五心潮热，盗汗，烦躁易怒，失眠多梦，大便干燥，小便黄少，舌红少苔，脉弦细或沉细；阳气不足则乏力倦怠，纳少腹胀，思睡欲卧，浮肿，畏寒或形寒肢冷，自汗，咳嗽声低，痰白清稀，语音低微，黄疸色暗，大便稀溏或腹泻，或便秘，或小便清长，舌质淡或淡暗，边有齿痕，脉弱、沉弱或脉微欲绝等。 (3)辨脏腑及兼证 伴咳嗽咳痰、咳血、气促声嘶、胸痛，病位多在肺；伴呕吐难食，反胃，积多在胃脘，胃失和降；伴吞咽不畅、梗噎，难食、胸骨后烧灼或牵拉疼痛，病位在食管；伴有胁痛或胁痛较剧，则肿瘤在肝，少数可在肺，多肝郁气滞或气滞血瘀；伴大便脓血，里急后重，则积滞在肠，多湿热壅滞。 2.治疗原则 本病应辨明癌肿阶段，分清虚实与脏腑病位，掌握攻补分寸。原则上理气活血、化痰软坚、解毒散结、补肺健脾益肾为主。疾病早期，邪气初起，以攻邪为主，气滞者疏肝理气，行气消积；血瘀者活血化瘀，软坚散结；痰凝者化痰散结；毒盛者清热解毒散结。疾病中期，多见正虚邪恋，当扶正兼祛瘀化痰，解毒散结，或扶正与攻邪交替。若病久大虚，疾病进入末期，当以扶正固本为主，而扶正固本当以脾肾为先。老年人有气血衰弱，肝肾亏虚，脾胃运化功能衰退，恶性肿瘤发展较为缓慢的特点，在治疗上攻补均要适当，始终注意顾护脾胃，所谓“留得一分胃气，则留得一分生机”，才能减少痛苦、带病延年。 3.证治分类（详情请点击下方病名在线查阅）
【西医治疗】
1.手术治疗 是目前治疗老年早期恶性肿瘤的主要方法，如无远处转移，全身状况允许，应及时采取手术治疗。根据癌肿的部位不同采用相应的手术方案。若中晚期肿瘤，可根据老年患者身体情况考虑是否选择姑息手术治疗。 2.化学疗法 小细胞肺癌常选EP方案[Vp－16(足叶乙苷)、DDP(顺铂或依托泊苷)]和CE方案[CBP(卡铂或依托泊苷)、Vp－16(足叶乙苷)]为一线方案。非小细胞肺癌化疗方案需根据具体病理类型或基因检测后结果考虑，其用药比较复杂；胃癌常选用铂类(常用奥沙利铂，或顺铂)＋氟尿嘧啶类化疗，晚期常使用卡培他滨或替吉奥口服化疗；食管癌可以选择紫衫类或氟尿嘧啶(可加亚叶酸钙)＋铂类(顺铂或奥沙利铂)为基础的化疗，或选用氟尿嘧啶＋伊立替康方案，姑息化疗也可考虑卡培他滨或替吉奥替口服，但食管癌化疗疗效不佳。大肠癌化疗推荐药物有氟尿嘧啶、卡培他宾、奥沙利铂和伊立替康，这些药物组成包括FOLFOX，IFL，FOLFIRI，CAPOX、5－FU/CF方案，均可用于大肠癌一线治疗，其中FOLFOX较为常用。卡培他宾用于静脉化疗不能耐受者，IFL不用于结肠癌的辅助治疗，而二线治疗或复发转移者多采用含伊立替康方案。肝癌化疗曾存在争议，但临床报道GP、FOLFOX及TP方案在肝癌治疗中有一定疗效。目前恶性肿瘤化疗更倾向于个体化、基因化治疗。 3.放射治疗 肺癌早期明确诊断无远处转移、不愿或不能耐受手术者，可采用精准放疗，如射波刀、质子刀、重离子束治疗，晚期姑息治疗也可选择前述三种精准放疗手段。手术后可考虑纵膈照射或全脑照射，预防转移，但现在存在争议，不作为必须选择。不能手术的胃癌患者单纯放疗总生存时间为3年11％，5年7％，放化疗同步是晚期不能手术胃癌患者治疗的标准方案。术后辅助放化疗能提高总生存期，但我国采用D2根治术患者，术后辅助放化疗提高了死亡率及并发症，能否放疗还存争论。食道癌根治性放疗适用于早期或因其他疾病不能或不愿手术而符合放疗条件者，术前放疗适用于局部晚期但无淋巴结转移者，术后放疗适用于手术切缘阳性或纵隔淋巴结转移者。局部晚期不能手术者可姑息放疗，可根据情况转为根治性放疗。直肠癌及周围组织浸润可行放疗。较晚期的直肠癌可行术前放疗；中期直肠癌患者可术后放疗；对局限在直肠的浅表早期癌，可用腔内放疗；不能耐受手术或手术无法切除的直肠癌患者可行姑息性放疗；术后复发、转移者也可行局部转移灶放疗。肝组织射线耐受性差，目前肝癌可考虑适型调强放射、射波刀、质子刀和重离子束治疗，用于早期诊断明确不愿不能手术者，或晚期姑息减瘤者。 4.肝动脉化疗栓塞 通过导管向肿瘤注入化疗药物和栓塞剂，起到化疗和栓塞的双重作用，可使化疗药物直达肿瘤内，栓塞能可逆性阻断或减慢肿瘤的血供，使肿瘤坏死、缩小。 5.其他 如生物靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗、对症姑息、物理治疗(如海扶刀、氩氦刀、热疗等)等。 【综合治疗】
1.针灸疗法 肺癌取肺俞、百劳、尺泽、肝俞、脾俞、肾俞，留针20~30min，隔日1次。耳针取肺点、交感、胸等。胃癌取胃俞、膈俞、脾俞、足三里、条口、丰隆等穴。呕吐者可选择膈俞配内关，脾俞配足三里；胃脘疼痛者，选择合谷、内关；幽门梗阻者，可针刺脾俞、胃俞、关元、足三里、中脘等穴。2.药膳 ①高良姜煲猪肚汤:高良姜10g，胡椒10g，猪肚1个(300~500g)，熬汤服，具有健脾补中、暖胃降逆之功，用于胃癌。②木耳金针乌鸡饮:木耳15g，金针菜30g，乌鸡1只(约500g)。具有补中益气、凉血止痢之功，用于大肠癌。3.外治疗法 ①药液蒸吸:金银花、白茅根、仙鹤草、夏枯草各15g，野菊花、桑叶、板蓝根、山豆根、半支莲、紫草、胖大海、桔梗各10g，薄荷7g(后下)，冰片3g。用法:煮沸后令患者吸入药物之蒸汽。用于肺癌。②灌肠方:生大黄20g，黄柏15g，山栀子15g，蒲公英30g，金银花20g，红花15g，苦参20g。将上方药物加水800mL，煎至200mL。从肛门注药后保留1~2小时。每日1次，30天为1疗程。用于直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者，或大肠癌表现为湿热内阻者。③六磨饮子合活血化瘀药醋调外敷:槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳、虫、冰片、川芎、乳香、没药等，用于减轻肝癌腹胀、腹痛等临床症状。 【临证备要】 1.重视培元固本《外源医案》云:“正气虚则成岩。”扶助正气可调节人体阴阳气血、脏腑经络的生理功能，提高机体抗病能力，增强免疫功能。因此，扶正培本是治疗肿瘤的关键所在。2.祛邪要顾护老年人的耐受能力 老年人较年轻人肝肾不足，脾胃虚弱，在气滞、血瘀、痰食、毒邪等邪实影响下，癌毒易于发病。临床上用有毒之药如斑蝥、蟾酥、砒霜等可达到祛邪的目的，在恶性肿瘤治疗中取得较好疗效，但用于老年肿瘤患者时需考虑患者的耐受能力，不可强攻。 【预防调护】 肿瘤预防要点包括:禁烟限酒，做好职业防护，保持心情舒畅，减思虑，戒忧愁，和情悦志；改变有可能致癌的饮食习惯，做到饮食有节，起居有常；积极防治与肿瘤有关的前期疾病，定期检查，早发现、早治疗。发现肿瘤后医患都应持乐观态度，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，定期复查。重点观察积块大小、位置、软硬程度，疼痛轻重，食欲增减，二便及精神状况，并注意寒温适宜，劳逸适度，保证充足的睡眠，坚持适量锻炼，增强机体抗病能力。饮食多样化，以新鲜天然食品为主，多食水果蔬菜和高纤维素食物，适当摄入动物蛋白。 【名医验案】 耿某，年68岁，男，病案号87320，1988年6月16日初诊。1985年10月接受乙状结肠癌切除术，一般情况尚可。今年2月份因生气，觉左下腹隐痛不舒，欲便不畅，肠鸣纳少，神疲乏力。X线钡灌肠摄片示乙状结肠区有4cm狭窄区，黏膜紊乱。患者不愿再接受肠镜检查。舌暗苔薄黄，脉细弦滑。证属气滞血淤，湿食交阻。当以理气活血，利湿导滞。 处方:柴胡10g，白芍10g，枳实10g，槟榔10g，金铃子10g，元胡10g，三棱10g，莪术10g，焦三仙各10g，半枝莲10g，白花蛇舌草15g。6剂。 药后腹痛减轻，大便较畅，肠鸣减少，仍纳少神疲。守法制方，继治月余，腹痛消除。患者拒绝X线复查。 按语:《灵枢·水胀》有肠覃的记载，认为:“寒气客于肠外与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生，其始生者，大如鸡卵。”本例系肠覃术后，病灶又有变化。病机属恼怒伤肝，肝气郁滞，克犯脾胃；宿疾之地，本有络滞，又逢气郁，气郁、瘀血、湿浊、宿谷相杂为患，“癖而内着，恶气乃起”。治疗中，以柴胡，白芍、枳实疏肝理气；槟榔、焦三仙消食导滞理气；金铃子、元胡、三棱、莪术理气活血，化瘀散结；半枝莲清热解毒，活血利尿；白花蛇舌草清热解毒，利湿。三棱、莪术、半枝莲、白花蛇舌草都具有抗癌作用。然何以用半枝莲、白花蛇舌草清热解毒?盖如《成方切要》云“病坚之处，必有伏热”，故以之散结而清热，除“恶气”也。 (麻仲学.董建华老年病医案.北京:世界图书出版公司，1994) （《中医老年病学》） |
