老年多器官功能不全综合征 老年多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)是老年人常见的危重疾病，特指老年人(≥65岁)在器官老化并患有多种慢性疾病基础上，由于诱因和应激(如感染、手术)激发，在短时间同时或序贯出现2个或2个以上器官功能不全，甚至衰竭的临床综合征。老年人在疾病过程中极易发生多系统器官功能不全或衰竭。MODSE同成年人常见的多器官功能不全综合征(MODS)有相似的特点，但其在发病机制、病理生理方面均有不同，是一个独立的临床综合征。 在中医学中没有与本病对应的病名，大多数仍沿用西医病名。近年来，中医界把多器官功能不全多称为“脏竭证”“脏衰证”。 【病理机制】 MODSE的发病机制十分复杂，目前认为是机体遭受打击后，机体炎症细胞激活和释放大量炎症介质，导致持续的全身性炎症反应的结果。老年患者受累器官明显多于中青年患者，由于这些器官衰竭多发生在老化和慢性疾病中，其损害程度迁延持久，很难通过治疗完全逆转，病死率亦随器官衰竭的增多而增高， 1.炎症失控说 全身炎症反应综合征是MODSE的通路，并不是细菌和组织的直接损伤，而是炎症反应所引发。持续的炎症反应最终导致器官功能的失代偿。炎症失控假说已经成为多器官功能不全综合征发病机制的基础。 2.缺血－再灌注损伤说 组织缺血可由休克、大量的失血失液、严重的损伤、心跳骤停等引起。此时机体生成大量有毒害作用的自由基，进而激活中心粒细胞与血管内皮细胞的黏附分子，诱发黏附分子释放、白细胞与内皮细胞黏附，进而内皮损伤、凝血机制激活等，最终导致本病。 3.胃肠道说 肠的缺血－再灌注损伤和严重损伤后的应激反应造成肠黏膜屏障破坏，通透性增加，由于肠管内本有大量细菌，导致肠道细菌/内毒素移位，并且淋巴组织释放大量炎症介质，促进多器官功能不全综合征。近年证实肠道屏障功能障碍在肠源性脓毒症和多器官功能不全综合征中的作用，已超出最初的细菌移位的意义。肠源性非细菌性炎症因子主要通过肠系膜淋巴液进入血液循环，引起远隔器官的损伤。 4.肺启动机制 老化肺脏具有启动老年人器官功能不全的病理基础。器官障碍顺序肺脏居于首位。如肺部感染、肺挫伤、误吸、吸入有毒气体等，多种机制参与了肺直接启动的发生。肺间接启动由肺外感染、严重创伤、大手术、休克、急性胰腺炎、脑血管事件等因素引起，是引起多器官功能不全综合征的次要方式，全身炎症反应综合征在肺间接启动中起重要作用。 5.持续高代谢状态 慢性病器官功能储备下降者，器官衰竭的危险性显著增加。在严重感染、创伤等情况下，机体出现高代谢状态，分解代谢亢进，糖无氧代谢增强，导致肝脏线粒体氧化还原能力下降，抑制了葡萄糖、脂肪和酮体进入三羧循环，能量产生下降而消耗增加，肝脏的氨基酸利用也发生障碍，引起机体营养不良，脏器功能下降，最终导致本病。 【病因病机】 中医学认为多器官功能不全综合征病因病机复杂多变，五脏六腑皆能涉及。老年人正气渐衰，感受温毒热邪，正虚邪盛，逆传心包，或热毒炽盛，内陷血分，热搏血瘀，损伤经络，阻滞三焦，阴阳之气不相顺接，或阴精亏损，感邪内传阳明，邪与燥屎相结，腑气不通，秽浊之气上犯心包，或大吐、大泄等伤津耗气以致阴液暴失，阴损及阳，阴阳失调，发为本病。 本病总属本虚标实，以虚为主。起病急，变化快，并发症多，病情危重为其基本特点。痰、毒、瘀、虚为主要病理因素，相互影响。痰瘀日久化毒，形成痰瘀毒交结，使病程缠绵难愈，甚至危及生命；瘀血郁久化热，炼津成痰；气虚无力，血运不畅而成瘀血，加之阴虚火旺，灼伤血络，迫血妄行，遂成离经之血，变为瘀血。 【诊断要点】 本病诊断依据病史(有引起多器官功能不全综合征的原因，如严重感染、缺氧缺血、创伤等)、临床表现、体征、实验室检查结果以及对治疗效果的反应。诊断标准现采用王士雯等提出的《老年多器官功能不全综合征诊断标准(试行草案，2003)》，见表17－1。 表17－1 老年多器官功能不全综合征诊断标准
说明:在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功能不全或衰竭，诊断为“多器官功能不全(衰竭前期竭期)”；如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全(衰竭前期)”；如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭期”标准，其他器官功能正常或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“多器官功能不全(衰竭期)”；上述诊断标准每项中异常值超过2条以上方可诊断。 MODSE需与肺性脑病、肝肾综合征或单一器官衰竭相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实 本病病情错综复杂，临证首当综合四诊信息，去伪存真，分清虚实。凡形体消瘦，气短神疲，面色白，倦怠懒言，大汗淋漓，四肢厥冷，舌质苔白，脉细弱无力，甚至脉微欲绝者，为虚证；凡喘息气急，神昏谵语，高热咳嗽，痰多黄稠，胸闷心悸，腹满便秘，舌红苔黄，脉疾数者，为实证。 (2)辨闭证和脱证 闭证兼有热象，见舌红苔腻，脉数而弦滑；脱证兼有寒象，舌淡苔白腻，脉缓而无力。 (3)辨顺势和逆势 治疗过程中，神志转清，临床症状持续性好转，病势为顺，预后较好；若病情突然加重，出现神志障碍，四肢抽搐，呕血，或高热骤降，手足厥逆，大汗淋漓，或见戴阳证，均为逆证，提示病情危重，预后不良。 2.证治分类 (1)热毒炽盛证 症状:壮热烦躁，口渴喜冷，面红目赤，四肢温热，烦躁多言，甚则神昏谵语，痰涎壅盛，痰涕黄稠，小便短赤或癃闭，大便干结。舌质红或红绛，苔黄厚或干黄，脉洪数或弦数。 证候分析:温毒热邪内陷营血，逆传心包，耗伤营阴，故壮热、口渴、肢热、小便短赤、大便干结；热毒扰乱心神，故烦躁，甚则神昏谵妄；毒热内盛，炼液为痰，故痰涎壅盛、痰涕黄稠；舌质红或红绛，苔黄厚或干黄，脉洪数或弦数为热毒炽盛之象。 治法:清热解毒。 代表方:黄连解毒汤合五味消毒饮。 常用药:黄芩、黄连、黄柏清热泻火；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒。 若邪陷心包，见神昏或昏而躁扰谵语，或昏而发狂，或昏而时醒，或昏而不醒，治以开窍醒神为总法，静脉给予清开灵注射液20~40mL，溶于5％葡萄糖注射液100~200mL、生理盐水注射液100mL中，每日1~2次；或醒脑静注射液10~20mL，用5％葡萄糖注射液或氯化钠注射液250~500mL稀释后滴注；或痰热清注射液20mL，用5％葡萄糖注射液或氯化钠注射液250~500mL稀释后滴注；痰浊阻滞兼咳逆喘促，身热但热势不高，舌苔腻而有浊垢，脉濡数者，治以豁痰清热，开窍醒神，方用黄连温胆汤合安宫牛黄丸加减，口服或鼻饲给药。 (2)阳明腑实证 症状:高热神昏，日晡潮热，烦躁谵语，腹胀腹痛，大便不通或下利清水，或见恶心呕吐，喘促。舌苔黄燥，脉沉实有力。 证候分析:温热毒邪直入阳明，阳明为多气多血之所，邪正剧争，故高热如潮，日晡热甚；热陷心包，则神昏；大肠传导失常，邪热与燥屎互相搏结，腑气不通，胃气不降，故腹胀腹痛，大便不通或下利清水，恶心呕吐；邪热上扰心神，故烦躁谵语；肺与大肠相表里，腑气不通，影响肺气肃降，肺气上逆，故喘促。舌苔黄燥，脉沉实有力为阳明热盛、腑气不通之象。 治法:通里攻下。 代表方:大承气汤加减(口服、鼻饲与灌肠相结合)。 常用药:大黄、枳壳、厚朴、芒硝通腑攻下。 热盛动风，兼手足躁扰，甚则狂乱，神昏痉厥者，合用羚角钩藤汤；热盛津伤，阴液亏损，兼腹满便秘，口干唇裂，舌苔焦躁，脉象沉细者，合用增液汤；热结肠腑，小肠热盛，小便涓滴不畅，尿色红赤者，用导赤承气汤；神昏谵语，狂躁不安者，用紫雪丹。 |
