(3)湿热痰蒙证 症状:身热神昏，时清时昏，发热不高，面色晦暗，痰涎壅盛，痰涕黄稠，咳逆喘促，大便干结。舌质红或红绛，苔黄厚腻，脉数或濡数。 证候分析:湿热之邪内陷营血，痰蒙神窍，故神昏谵妄；湿重于热，则发热不高，面色晦暗；毒热内盛，炼液为痰，故痰涎壅盛，痰涕黄稠；痰浊阻肺，肺失宣降，故咳逆喘促；舌质红或红绛，苔黄厚腻，脉数或濡数为湿热痰蒙之象。 治法:化湿清热。 代表方:菖蒲郁金汤加减(口服、鼻饲与灌肠相结合)。 常用药:石菖蒲、郁金、栀子、连翘、竹叶、半夏、茯苓、陈皮、白芥子、苏子、莱菔子清热解毒祛痰。 热重于湿，送服至宝丹；湿邪较重，可合苏合香丸；兼有动风抽搐，加服止痉散。 (4)瘀毒互结证 症状:鼻衄，齿衄，咯血，吐血，便血或黑便，尿血，紫斑，崩漏，病情恶化迅速，出血量较大，血色紫暗或出血质地黏稠，伴有血块，或肢体某部位剧烈疼痛，痛如针刺，固定不移。舌质紫暗或舌下动脉青紫，偶可见瘀点瘀斑，脉细涩或沉涩无力。 证候分析:热毒炽盛，内陷血分，热搏血瘀，瘀毒互结，损伤血络，热迫血行，故见鼻衄、齿衄、咯血、吐血等各种出血；血色紫暗或质黏有块，疼痛如刺，质紫暗或舌下动脉青紫，或有瘀斑，脉细涩或沉涩无力为瘀血内结之象。 治法:清热解毒，活血化瘀。 代表方:血必清注射液(100mL，加生理盐水100mL，在30~40分钟静脉滴毕，每日2次)。 常用药:红花、赤芍、川芎、丹参、当归活血补血；金银花、黄连、黄柏、黄芩等清热解毒。 神昏谵语者，治以活血化瘀，开窍醒神，用羚角钩藤汤加减；瘀毒阻滞于上焦，胸闷、气促、胸痛，甚则心胸刺痛，咳嗽气逆者，治以活血化瘀，行气止痛，以血府逐瘀汤加减(口服、鼻饲)；瘀毒阻滞于中焦，腹痛，胁肋胀痛，甚则黄疸者，治以活血化瘀，行气解毒，用膈下逐瘀汤加减；瘀毒阻滞于下焦，小便短赤不利，涩痛不畅，甚则癃闭者，治以活血化瘀，通淋利尿，用桃核承气汤加减；瘀毒阻滞于四肢肌腠，四肢肿痛青紫，或有红斑结节，或时有寒热者，治以活血化瘀，舒筋活络，用桃红四物汤合阳和汤加减；瘀毒阻滞于经络，肢体麻木、疼痛，活动不利，甚则瘫痪者，治以活血化瘀，通络止痛，用身痛逐瘀汤加减。 (5)邪盛正虚证 症状:面色苍白，四肢湿冷，神疲倦怠，呼吸气微，大汗，尿少，口淡不渴。舌淡苔白而润，脉细数或欲绝。证候分析:邪气亢盛，正不胜邪，阳气大伤而暴脱，形神失养，故面色苍白，四肢湿冷，神疲倦怠；肌腠失于固涩，故大汗；宗气大衰，故呼吸气微；肾阳衰微，气化无力，故尿少；口淡不渴，舌淡苔白而润，脉细数或欲绝为阳气衰微欲脱之象。 治法:回阳救逆。 代表方:参附汤。 常用药:人参、黄芪益气固脱，附子、干姜、肉桂回阳救逆。 若短期内阴液大量迅速丢失，而见呼吸气促，口渴喜冷饮，烦躁不宁，肌肤热，手足温，两颧红赤，舌鲜红而干，脉细数无力，兼汗出热而黏者，为邪盛亡阴，治以生脉养阴，益气固脱，立即静脉反复大量给予生脉注射液20~60mL，用5％葡萄糖注射液250~500mL稀释后使用，或参麦注射液20mL~40mL，加入50％葡萄糖注射液50~100mL中，静脉注射，配合口服或鼻饲大剂量生脉散或独参汤。 【西医治疗】 器官衰竭早期临床表现不明显，故强调对危重患者应严密监护，发现本病先兆，在功能受损期即应及早采取措施，阻断其病程的恶性发展。 1.原发病治疗 本病是继发于多重高危疾患的一种连续发展的综合征。积极有效地控制和治疗原发病，避免和消除各种诱发因素，是治疗的关键。 2.控制感染和积极清创 感染和创伤是本病的主要病因。根据感染部位、致病菌种类与药敏结果选择高效、广谱抗生素，适当小剂量短期糖皮质激素治疗，在理论上可抑制机体的过度炎症反应，减轻病理损害，但大剂量使用可增加二重感染等并发症。 3.纠正组织缺氧 现代研究认为，氧输送不足在器官功能衰竭发生、发展过程中有重要意义，提高足够的氧灌注可能是避免MODSE的发生或将MODSE减轻至最小程度的关键措施，因此持续保持系统氧输送量高于生理需要量，可能提高此类患者存活率。 4.代谢支持和调理 防治休克和缺血－再灌注损伤，应给予高热量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳为基础，维生素、微量元素、氨基酸等应足量。营养不良可诱发感染和多器官功能不全综合征，创伤后早期给予营养支持可明显减少本病发病率和病死率。而当本病发生时，由于机体为高代谢状态，迅速引起营养不良和代谢障碍，需要特殊的代谢支持，着重于支持各器官结构和功能的完整性。 5.衰竭器官的支持疗法 多器官功能不全综合征出现呼吸衰竭、心脏与循环系统障碍、肝功能衰竭、肾衰竭、胃肠功能衰竭、脑功能衰竭、血液系统功能衰竭时应采用相应的治疗方案，防止病情恶化。 【综合治疗】 1.针灸治疗 ①高热:取大椎、曲池、合谷、风池等穴，用毫针刺法或十宣放血法降温。②惊厥抽搐:主穴取人中、风池、合谷、阳陵泉、太冲。配穴取内关、曲泽、后溪、颊车、丰隆、下关。每次针刺1~3穴，泻法，强刺激，不留针。视病情轻重，轻者每日2~3次，重者每6小时1次。③昏迷抢救:以手十二井穴、百会、水沟、涌泉、承浆、神阙、关元、四神为基础方。阴脱者用灸法，取关元、气海、神门，每穴灸15~20分；阳脱者重灸神阙，温针关元，用烧山火针涌泉、足三里。余穴平补平泻。 2.保留灌肠 ①中药灌肠方:酒蒸大黄60g，蒲公英60g，制附子40g，生牡蛎50g。煎汁150~200mL，高位保留灌肠，每日2~4次，用于慢性肾功能衰竭。②加味大承气汤:大黄15g，芒硝6g，枳实10g，厚朴10g，赤芍15g，丹参10g。每日1剂，水煎取汁250mL灌肠，用于多器官功能障碍综合征。③益气通腑逐瘀方:黄芪30g，生地黄15g，桃仁15g，大黄9g(后下)，枳实15g，丹参15g，当归15g，赤芍9g，牡丹皮9g，川芎9g，红花9g。水煎浓缩，每mL含生药0.5g。按照患者体重给药，每次3mL/kg，每日2次，每次保留0.5~1小时，10天为1疗程，配合西药用于脓毒症。 【临证备要】 1.本虚是发病基础 患者年老体弱，脏腑正气亏虚，肾气已衰，脾胃不足，生理上相互联系、相互资助，病理上相互影响。脾肾既衰，必将累及其他脏腑。因此，本病为本虚标实之候，虚是发病基础，贯穿病变始终。 2.毒邪为重要的发病因素 毒邪有内外之分。外感毒邪可分为风邪、寒邪、湿邪、热(火)邪、疫毒、虫蛇毒等。内生毒邪主要为病变过程的病理产物，如痰浊、瘀血等 。3.痰瘀为主要的致病因素 痰为机体津液输布、排泄障碍产生的病理产物，是一种黏稠液体，能阻滞气机和影响血液运行。脏腑失去荣养，功能低下，又可聚湿成痰，聚血成瘀。“痰”和“瘀”互结互生，既是致病的前提，又贯穿病程始终。 【预防调护】 本病相关预防调护措施包括:对危重患者进行严密监护，动态观察生命体征、尿量，进行重要脏器功能的生化检验以及其他检查，全面了解器官功能，早期发现器官功能受损，不失时机地给予支持治疗，对“易衰竭器官”进行重点保护；加强营养与代谢支持，对危重患者给予早期营养支持，早期建立肠道营养，应用特殊营养底物和配方，以加强蛋白质的补充；定期全面复查；对原发病和慢性疾病进行积极治疗；加强免疫功能的调理。 【名医验案】 肖某，女，67岁，2009年7月4日入院。该患者自30余岁至今有反复发作尿路感染病史，服冠心苏合丸多年，发现高血压5年。2006年2月无明显诱因出现周身乏力、双下肢浮肿，于拜泉县某医院检查SCr500μmol/L，血Hb107g/L，诊断为慢性肾功不全。经对症及纠正贫血治疗SCr600μmol/L，血Hb107g/L，又于当地中医诊所口服自制丸药。至就诊前2周，患者自觉乏力加重，时胸闷、气短。于我院门诊化验尿常规:Pro2(＋＋)，RBC0~1个/HP，GLU(＋＋)，WBC1~2个/HP，肾功:BUN21.47mmol/L，SCr861.3μmol/L。CO2－CP16.5mmol/L，血钾5.5mmol/L，血Hb54g/L，血糖正常。B超示双肾萎缩，收入院治疗。入院时患者周身乏力，恶心欲吐，纳少，时胸闷、气短。BP160/85mmHg，P90次/分，舌紫暗，苔黄厚，脉弦。中医诊断为虚劳(脾肾两虚，热毒内蕴型)，西医诊断为慢性间质性肾炎、慢性肾功能衰竭。治疗:在低盐低蛋白饮食、纠正酸中毒与离子紊乱、纠正贫血、降压等基础治疗的同时，建议患者透析治疗，患者拒绝。予解毒活血汤化裁治疗。 处方:连翘、葛根、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草、茵陈、黄芩、麦门冬、草果仁、砂仁各15g，大黄10g，半夏、竹茹各20g。7剂。 7月10日二诊:患者头晕，周身乏力，恶心欲吐，纳少，腰酸，舌淡紫，苔白，脉细。BP140/80mmHg。 处方:连翘、葛根、赤芍、桃仁、红花、茯苓、牡丹皮各15g，熟地、山茱萸、山药各20g，代赭石30g，大黄7g。7剂。 7月17日三诊:患者倦怠乏力，头晕，活动后气促，舌淡暗，苔白，脉细。 处方:连翘、桃仁、红花、赤芍、枳壳、生地、茵陈、黄芩、杏仁、甘草各15g，大黄10g，五味子、栝楼、肉苁蓉各20g，太子参25g。 7月19日四诊:患者倦怠乏力，头晕、活动后气促减轻，BUN16.42mmol/L，SCr581.5μmol/L，Hb64g/L。患者出院回家，继服上方，随访2个月病情稳定。 按语:解毒活血汤出自清代医家王清任所著《医林改错》，原方主治“瘟毒烧炼，气血凝结，上吐下泻”。方药组成为:连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草。功用清热解毒活血。连翘、葛根、生地、赤芍清热解毒，桃仁、红花、当归、赤芍、葛根活血祛瘀，柴胡、枳壳疏肝行气，治疗热毒壅盛、气血凝结之证最为有效。内生毒邪主要为多器官功能不全综合征患者病变过程中产生的病理产物，慢性肾衰属于正虚邪实、寒热交错之证，涉及多脏腑，肺脾肾亏虚，湿毒瘀阻，中医应用排毒疗法对肾功衰竭及多脏器功能衰竭有积极意义；痰瘀共存，贯穿于疾病始终，是多器官功能不全综合征的根本致病因素，故化痰祛瘀可获效。 [于梅.张琪用加味解毒活血汤治疗慢性肾衰基础上的急性肾衰竭的经验.中国中医基础医学杂志，2011，17(6):695－696] （《中医老年病学》） |
